近日，我院心脏大血管外科蒙炜教授与肖正华副教授共同为一名53岁女性实施了体外循环下Y形主动脉根部扩大+主动脉瓣置换术，患者术后恢复顺利。经查阅相关文献，这是西南地区开展的首例体外循环下Y形主动脉根部扩大+主动脉瓣置换术。Y形主动脉根部扩大术相关报道最早于2021年由美国密歇根大学心血管中心心脏外科专家杨波教授提出，相比常规的主动脉根部扩大术，其难度更大，操作要求更高，目前尚未在国内广泛开展。

患者任女士今年53岁，16年前在当地医院体检行心脏彩超发现患有主动脉瓣狭窄，症状轻微未予重视。1个月前，出现胸痛、乏力等症状就诊于当地医院，超声心动图检查提示主动脉瓣重度狭窄伴轻度反流。内科治疗无明显改善，拟行主动脉机械瓣置换手术，但机械瓣置换后需要口服华法林进行终生抗凝，考虑终生抗凝可能产生出血及血栓并发症风险，任女士希望采用生物瓣膜置换，但其主动脉瓣瓣环径仅18-19mm。虽然生物瓣膜的最小尺寸为19mm，但其衰败率较高，且瓣膜置换中的缝合环会进一步挤占主动脉瓣环空间，所以任女士需要行主动脉根部扩大术，并置换尺寸更大的瓣膜，以此获得更佳的血流动力学，保证远期效果。当地医院无法开展主动脉根部扩大术，建议患者转入上级医院进行手术。患者及家属随后来我院心脏大血管外科进一步就诊。

主动脉瓣置换术（AVR）是一种常见的心脏外科手术，用于治疗主动脉瓣狭窄等疾病。如果AVR手术中使用的瓣膜过小，则可能导致人工心脏瓣膜-病人不匹配（PPM），严重PPM会使患者因心脏原因导致的死亡率增加6.5倍，并且PPM还与生物瓣膜的衰败和人工瓣膜的耐久性有关。为了减少PPM的风险并实现更好的长期治疗效果，进行主动脉根部扩大放置更大的瓣膜对于主动脉瓣环径小的患者至关重要。成人心脏外科医生最常用的主动脉环/根部扩大技术是Nicks和Manougian手术（图1A）。然而，这两种技术只能将瓣膜增大1到2个瓣膜尺寸，且操作相对简单、风险较小，Manougian手术可能还会增加二尖瓣反流的风险。Y形主动脉根部扩大技术（图1B）可将主动脉瓣环扩大3至5个瓣膜尺寸，且不会改变主动脉根部的周围结构、不影响二尖瓣功能，显著降低PPM的风险，获得更优的血流动力学、改善患者的预后。然而，在给患者带来更大获益的同时，Y形主动脉根部扩大技术的难度和风险都更高，因为需要从主动脉瓣环左无交界往两侧切开，切开范围大，出血风险高，同时需要更大的补片来重建，同时还要考虑左冠和房室传导束的问题。

图1 主动脉根部扩大手术 A，Manouguian手术和Nicks手术；B，Y-型根部扩大手术

来院后经进一步检查，任女士体表面积1.57 m2，经胸超声心动图提示主动脉窦部直径为28mm、主动脉瓣环径约19mm，开口面积仅0.7cm2（图2）。由于瓣膜置换中的缝合环会进一步挤占主动脉瓣环空间，置换后人工瓣膜的实际内径会缩小5-7mm，所以主动脉根部扩大术对任女士来说是无法避免的选择。考虑患者较为年轻，术后优良的血流动力学是取得远期疗效的关键因素，蒙炜教授、肖正华副教授反复评估患者病情，讨论手术方案，最终决定给患者实施“体外循环下Y形主动脉根部扩大+主动脉瓣生物瓣置换术”。

图2 术前经胸超声心动图                  

患者全麻后，蒙炜教授和肖正华副教授通过食道超声仔细评估患者瓣膜情况，发现患者的主动脉瓣极重度狭窄合并反流，且瓣环径较术前经胸超声测值更小，仅为16.4mm左右（图3），这也给手术提出了更大的挑战。

图3 术前经食管超声心动图

手术团队采取胸骨正中切口，常规建立体外循环，转机降温至目标值。充分游离远端血管后阻断升主动脉远段，主动脉根部灌注停跳液心脏停跳，术中采用冠状静脉窦逆行灌注结合顺行灌注进行心肌保护。充分游离主动脉根部，行升主动脉斜切口,显露主动脉瓣,可见到主动脉瓣呈现三叶式,瓣膜发生严重钙化且交界粘连,存在重度狭窄合并轻度的关闭不全；切除主动脉瓣后，发现主动脉窦部细小,术中测量主动脉瓣环径约17mm。主刀医生肖正华副教授首先将主动脉斜切口延伸至左冠窦和无冠窦交界处，再沿瓣环水平分别向左、无冠瓣中点延伸，完成Y形切口（图4A）充分扩大主动脉瓣环；采用矩形牛心包片进行主动脉瓣环以及根部扩大（图4B），由于主动脉根部结构复杂，所以对缝合要求极高，既要避免损伤邻近结构（如二尖瓣，左冠以及室间隔膜部），又要避免根部出血。因为主动脉开放后，其根部出血将是灾难性的，所以对外科医生的心理素质以及技术水平都提出了极高的考验，这也是基层医院无法开展此项技术的重要原因之一。

图四 23mm生物瓣置换后

经过严密缝合后的牛心包片构成部分新的主动脉瓣环，主动脉瓣瓣环径扩大到了25mm，扩大了近8mm。考虑患者基础体表面积不大，团队决定选用直径为23mm的生物瓣膜。使用间断褥式缝合置入换瓣线（图4C），植入直径为23mm的生物瓣，探查发现左心室流出道通畅，二尖瓣未受影响（图4D）。连续缝合关闭升主动脉的切口，鼓肺排尽心脏内空气。开放主动脉后很快心脏自动复跳，辅助循环直至停机拔管。开放主动脉撤离体外循环后，各吻合口无渗血，食道超声确认主动脉瓣膜置换效果良好，重度狭窄及反流消失，衡量主动脉瓣远期效果的主动脉瓣前向血流速度、术后跨瓣压差等指标也非常完美（图5），主动脉瓣最大流速 1.86m/s,平均跨瓣压差 7 mmHg。手术过程顺利，全程用时3个小时，主动脉阻断时间仅用时90分钟，术中未输注血液制品（图6）。

图5 术后经食管超声心动图

患者术后返回胸外ICU继续治疗，在曹舸副教授以及曾玲护士长带领的医护团队的共同努力和细心照料下，任女士术后第一天顺利脱离呼吸机，第二天转回普通病房，并逐步康复。术后患者复查经胸超声心动图提示主动脉生物瓣膜功能正常，主动脉瓣流速不快，二尖瓣无反流，主动脉窦部结构正常（图6）。

图6患者术后经胸彩超

本例Y形主动脉根部扩大+主动脉瓣置换手术成功，以及患者恢复良好的临床结局，再次展现出我院作为西南地区疑难重症中心的实力，体现了心脏大血管外科、麻醉科、手术室、胸心血管ICU等多学科团队对于复杂主动脉根部手术系统化处理的能力，也为主动脉瓣疾病患者提供了一个全新的解决方案。

编辑：袁婧 周亮      来源：心脏大血管外科