护理病历的书写是对老年科患者住院期间护理过程的客观记录，是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一。近日，上锦老年科护理小组持续改进对护理文书的管理,对临床上容易出现的问题和常用护理文书的书写标准进行了整理并制作成模板过塑，挂在醒目位置，供全科护士学习和书写比照使用，此举措对提高护理文书的质量起到了很好的作用。

由于老年患者生理机能的下降, 大部分老年人思维、行为迟缓, 缺乏自知力, 主诉能力差,无法表述病情。故而要求老年科护士不仅要有敏锐的观察力, 更要具备慎独精神。由于科室护士年轻化，临床经验的缺乏，在以往病历检查时发现，低年级护士对护理病历书写要求和理解不统一。普遍存在对护理文书的认识不够深入、制定护理计划不及时、护理措施不到位以及记录涂改等现象。致使护理记录返工率高，原始资料的丢失,增加护理纠纷的风险。

为了提高护理病历的书写规范，近期老年科护理管理小组加强宣传力度, 制作如体温单、护理计划单、护理记录、跌倒压疮评估单等常用护理文书的书写模板。护理管理小组首先对HIS系统中护理文档界面截图后分析，用红色和黑色分别标明常见错误和正确的书写格式，并将其过塑挂于护士站电脑旁，方便临床护士在书写护理文书时比照学习。经过一个月的试用，护理病历质量得到了有效的提高。

护理病历书写模板的建立，统一了护理文书的格式和要求，便于低年级护士进行比照自查自评,及时发现问题及时纠正,提高了每位护理人员的质量管理意识,有效的确保了护理文书的原始性、法律性、真实性、准确性。