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内分泌代谢科推行拟出院患者临床诊断诊讨论新模式 2013.03.01

 


 

 

         医疗质量和服务质量是临床科室的生命,也是医院各项工作和综合实力的集中体现。医疗质量管理成为科室临床工作的核心和永恒主题。面对患者对于优质医疗效果需求的不断增加,内分泌代谢科积极探索工作新模式。为了进一步贯彻落实卫生部《关于修订住院病案首页的通知》精神,保证出院临床诊断的准确性和规范性,2013年2月21起,内分泌代谢科推行科室拟出院患者出院诊断和病案首页ICD-10疾病分类编码讨论新模式。
        病案首页是病案信息简明而丰富的汇总,是医疗信息的主要来源和精华呈现。因病案首页直接反映病人基本信息、诊疗信息、经费信息,是医院进行住院病案登记、疾病分类、编码、编制索引、审查、统计的主要依据;也是医院管理、决策以及临床医疗、临床教学、临床科研等方面的重要资料;还可为社会保险、商业保险及法律等工作提供法律依据,并有不可替代的作用。疾病分类编码(ICD-10)是对住院患者疾病诊断和治疗的信息加工过程,是病案信息管理的重要环节,也是目前卫生部和我院开展疾病诊断分组(DRGs)的基础。因此,通过针对拟出院患者的疾病诊断和ICD-10疾病分类编码的全科讨论和审核,有效地提高出院诊断疾病分类编码的准确率,规范和统一了内分泌代谢科患者出院的出院诊断,从而保证了病案首页完整、准确、规范填写。
        在新的工作模式下,每日晨交班除了夜班情况交班,其中还有重要的一个环节是哥医疗组将拟出院患者的临床诊断和相应的ICD-10疾病分类编码提交全科讨论,讨论由负责主管医疗的冉兴无主任主持,由各医疗组组长或主管医师提交患者病案首页,简要汇报患者病史及临床诊断,将医疗工作中发现的问题逐一记录并以幻灯方式呈现给科室全体医师,最后进行讨论患者的出院诊断是否规范准确。
        在此工作模式下,每位主管医生都能主动、积极地进行学习和思考,集思广益,及时发现问题,促进了科室医师之间的交流,使大家更自觉地以主人翁的精神参与到医疗工作中来。同时,也增强了科室内部的凝聚力,构建了一个团结、和谐、高效的工作团队。通过该模式也进一步强化各医疗组责任意识和质量意识,规范病案首页书写,确保病案首页填写的准确性和完整性。
 

作者:许琴 谭惠文 来源:内分泌代谢科
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