“血肌酐升高”，许女士看到体检结果的时候还没放在心上，在子女的不断劝说下才在2022年2月来到四川大学华西医院肾脏内科就诊。最终，徐女士确诊患慢性肾脏病（CKD）。这一下可把许女士吓得不轻，为了控制病情进展，每个月抢号挂号来医院复诊检查成了她的生活常态。

“号太难抢了。”许女士很是苦恼，“每次都是全家总动员，有时候还不一定能挂到一直给我看的那个医生。”

事情在2022年6月有了转机—— 一次就诊中，许女士在主治医生处了解到四川大学华西医院慢性肾脏病（CKD）全程健康管理项目并签约加入。

全程健康管理项目是什么？

许女士的情况并非个例。如今，起病隐匿、病因复杂、病程长且迁延不愈的慢性病已经成为了严重损害我国国民健康的主要疾病。早在2011年，四川大学华西医院就逐步引导全院慢性病工作，并在后期组建了隶属门诊部的全程管理中心，协调资源、落实全程管理项目事宜。

全程健康管理项目是以临床路径、循证医学为基础的华西特色契约制规范化管理项目，从患者需求和期望出发，提供从疾病预防、诊断、治疗到康复的全方位、全周期、全过程的管理服务。

只要是重大慢病专病的患者，都可以通过华医通app/四川大学华西医院公众号/电信114/医院主页预约/自助机预约等方式进行门诊预约挂号，在第一次门诊时，由医生进行入组评估。

像许女士一样，患者们签约入组后，就可以享受专科医疗团队带来的复诊、复查、定期随访、线上诊疗及在线咨询等服务，再也不用频繁抢号了。

项目特设了专病管理师岗，专病管理师作为医护和患者之间沟通的桥梁，辅助完成事务性工作，例如预约检查、预约复诊等，让患者“少操心”“少跑路”“少麻烦”。又因全程管理系统打通了院内HIS系统，专病师安排好后，患者们不需要再自己抢号挂号，只要在临床医生建议的时间来到医院等待就诊即可。若平时生活中遇到问题，也可以通过“华医通”APP直接发起“线上问诊”，临床团队会第一时间予以解答。同时，CKD全程管理提供包括饮食在内的健康宣教，针对慢性肾脏病的低蛋白饮食特点、疾病发展、注意事项等对患者定期进行指导，帮助患者“知己知彼”。

在诊疗期间，许女士由于过于担心，产生了焦虑倾向。临床团队通过相关量表的检查及时发现这一情况，并运用门诊部为全程管理患者打开的转诊绿色通道，为许女士预约了心理卫生中心的医生号源，全方位管理患者的健康。

2023年1月，许女士在全程健康管理服务满意度调查中表示，“感受最深的是免去了每次挂号的烦恼，还能及时在线上找医生答疑解惑。非常感谢全程管理服务，帮我稳定了病情”。

图 1 全程管理中心门诊工作站

打通全流程开展健康管理，惠及全院患者

全程管理项目虽好，但它的建立并非易事。全程管理中心秉持着“以患者为中心”的理念，为发展华西特色“医护管”一体化的全程健康管理服务，走上了一条从“无”到“有”的创新发展之路。

STEP1：联合临床，建立全程管理模式

作为国家三级甲等综合医院、中国西部疑难危急重症诊疗的国家级中心，如何能更好地发挥华西医院专科覆盖面广且能力突出的优势？

全程管理中心联合临床科室，从零出发，建立慢病专病全程管理模式，以临床专业医护为诊疗核心，全程管理中心提供全系统支撑和多部门沟通协作联结，创建“医护管”一体化的全程健康管理服务。

以患者为中心、医护为核心、专病管理师为“桥梁”，做好患者全生命周期健康管理:

以肺结节/肺癌全程健康管理项目为例，临床医护团队作为诊疗核心，由肺结节专科医生负责评估肺结节良恶性，呼吸科负责肺穿刺活检等介入治疗；胸外科负责手术及术后诊疗；肿瘤科负责中晚期肿瘤治疗；肺癌中心负责肺结节及肺癌综合诊疗；影像、病理提供支撑肺癌的诊断及治疗。全程管理中心作为衔接服务与资源整合的平台，协同参与全程连续性管理，协助临床完成与患者沟通、数据整理、流程梳理等事务性工作，解放有限的诊疗资源，让医护能更集中到临床工作中去。

图 2 全程管理中心获得患者的认可

在全程管理模式的发展中，全程管理中心通过不断地发现问题和解决问题，为患者提供不断优化的全程服务。“挂号难”是慢病专病复诊患者最为突出的问题之一。

为了解决这一问题，全程管理中心打通医院His端口，实现了依随访计划就诊的路径，免去患者自身反复挂号抢号的困难。而慢病专病患者身体基础素质差，又常有非签约疾病的其他就医需求。为此，中心又从门诊渠道沟通转诊资源，最终实现了转诊绿色通道。

全程管理中心积极进取，在不断运行中不断发现问题，在不断解决问题中不断发展。

STEP2：打破壁垒，建立全院全程系统

慢病专病患者体量庞大，如何才能详细收集患者连续性随访的全程数据，方便医护进行患者信息查看和具体管理？

全程管理中心认为，打造一个全院范围内可用的数据化慢病全程管理系统是基础条件。

为了避免收集信息时的重复性工作，从建设系统之初，全程管理中心就定下了打通院内主流系统（如His、Lis等）并导入相关信息的目标。这不仅方便了医护的操作，也减少了患者回答重复性问题的可能。

同样，为了实现线上+线下协同随访的需求，通过与多部门的协同与沟通，全程管理系统借助四川大学华西医院官方互联网医院APP（华医通），打造了全程患者的专属入口，方便患者发起线上复诊需求，并通过线上门诊构建了医护之间双向交流的渠道。

STEP3：锐意进取，三大创新模式不断加码

专病管理师团队协作

随着签约患者的不断加入，全程管理服务逐步达到承接的瓶颈，临床医生和护士需要应对越来越多诊疗之外的工作。如何让临床医护更专注在诊疗行为中？

全程管理中心首创了专病管理师岗位，派驻专病管理师到临床科室辅助医护团队进行事务性管理工作，解放医护人员到医疗专业操作中去。

图 3 全程管理中心与四川省健康管理师协会对专病管理人才培养的探讨

专病管理师在一线与患者直接接触，可实现慢病专病患者的精准识别与个性化处理，收集归纳在全程管理中亟待解决的各种问题并反馈解决，让患者“少操心”“少跑路”。

专病数据库支撑

中心在服务过程中收集到了越来越丰富的全程连续性数据，如何能够更好地利用转化这些来之不易的数据？

全程管理中心联合信息中心首创了专病数据库支撑模式，用信息技术与医疗专业相结合的数据库平台做好全程管理运行中的系统支持。

专病数据库通过对患者全周期（院内院外、线上线下）实时个体健康信息的广泛收集、清理、结构化和挖掘，累积形成直接可用的医疗临床大数据。

专病数据库可以为患者提供精准、连续的全程管理方案，以有效改善患者预后，提升患者生活质量及自我管理效能。同时辅助提升临床科研水平，并反哺临床，实现转化。

专病精准化宣教

对于全程健康管理而言，目的不仅仅是为患者提供连续性的医疗服务，更是为了通过健康教育使得患者得到更大的内在驱动力，在本身行为和生活方式上就得到逐步改善，并获得做出健康选择的能力。但实际上，现有的全程管理服务在健康教育上都会有较大的缺失，或者很难取得很好的效果。如何突破现有全程管理的桎梏，让每位患者获得更好的健康教育？

全程管理中心依托专病管理师在一线对患者进行精准定位，再通过专病数据库进行大数据分析提供系统支撑，这使得针对患者的精准化宣教成为可能。

通过对患者自身病情发展情况的定位，制作并推送相关多媒体内容，引起患者兴趣并帮助吸收知识，最终自愿采纳有利的健康行为和生活方式，就是专病精准化宣教的意义。

STEP4：开拓创新，关注全程管理未来蓝图

在发展过程中，全程管理中心敏锐地察觉到，单家大型三甲医院的全程健康管理服务，基于人员和地域的限制，很容易到达瓶颈。应如何能够更好地推广、扩散全程管理模式，让更多的患者受益？

经过学习借鉴医院远程医疗和医联体工作经验，中心认为，可以通过与其他联盟医院的合作，提高承接能力，推广全程管理，才能更好地解决人民健康问题。

2023年3月31日，由中国医院协会主办、四川大学华西医院全程管理中心承办的第一届慢病规范诊疗全程管理华西论坛在成都举行。会上，由四川大学华西医院牵头的“3+13+N”慢病全程管理区域联盟/示范区成立。

“3”即华西天府医院、华西上锦医院、华西厦门医院；“13”包括华西三亚医院、成都市龙泉驿区第一人民医院、眉山市人民医院等华西医疗联盟医院；“N”面向愿意加入联盟的医疗机构。联盟依托华西医院慢病全程管理项目以及院外协作网络，构建“可落地、可持续、可推广”区域慢病全程管理模版，以慢病为纽带，以医疗同质化基础，以信息化为支撑，以分级诊疗为目的，以连续医疗服务为载体，解决人民健康问题。

图 4 首届慢病规范诊疗全程管理华西论坛上区域联盟成立

四川大学华西医院李为民院长在2022年全国人大会议上表示，要逐步构建体系完整、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效，防、诊、治、康复为一体的慢病全程管理体系，提高慢病早诊早治及规范诊疗率。

图 5 四川大学华西医院李为民院长在全国人大会议上讲话

迄今为止，四川大学华西医院已有31个临床科室开展全程健康管理项目，覆盖肺结节、肺癌、心脏瓣膜病、肝病/肝癌、糖尿病、肾病等119个病种、服务患者超50000余人次。

为实现“二十大”国家“加强重大慢性病健康管理”规划，进一步践行李为民院长以患者为中心的慢病全程管理理念，全程管理中心锐意进取、不断创新，目前已初步实现了医疗服务模式从疾病治疗为中心向全生命周期健康管理模式的转变，并不断为最终实现慢病的“一站化、规范化、智慧化、便捷化、全程化”管理而不懈努力。