近日,由四川省大数据中心、网信办、发改委和经信厅共同举办的全国性数据大赛——2020首届数字四川创新大赛在成都举行。
华西医院病案科团队组成的HXBA团队参赛作品《基于疾病诊断相关组的管理辅助决策支持系统》在11300个作品中脱颖而出获得三等奖,是创新应用赛唯一获奖的卫生健康领域作品。
面对“付费+考核”新时代,病案科一直在行动。
“付费+考核” 新时代
2019年,国家医疗保障局印发《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发﹝2019﹞36号)。同年,国家启动三级公立医院绩效考核工作,发布《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)。在国家政策和医保改革方针的驱动与指引下,DRG支付和三级公立医院绩效考核正如火如荼地进行。
但是,如何在“定额包干、超支自负、结余归己”的DRG付费模式中取得应有的医保补偿,以及如何适应国家精细化的绩效考核?为了在“付费+考核”新时代背景下继续保持竞争优势,医院必须转变管理思维和方式,与“付费+考核”密切相关的病历首页质控和以DRG为抓手的决策分析系统成为刚需。
其实早在2012年,在医院支持下,病案科就参与了国家级、省级以及市级DRG分组相关工作。
参与了成都市医保总额预付方案的设计。
承担临床重点专科基于病案首页DRG评价方案的设计。
持续协助四川省每月病案首页的DRG分组及年度DRG报告的撰写等,积累了丰富的DRG应用经验。
开发首页质量审核系统
提高病案首页质量
病案首页是患者住院数据的高度浓缩,其质量直接影响能够获得的医保补偿金额和绩效考核结果。但是病案首页质控是一项专业性、技术性和知识性很强的工作,需要具备临床医学、基础医学、编码分类规则等多方面知识,因此当前许多医院的病案首页质量低,我院病案首页填报质量也不容乐观。
为助力我院提升病案首页质量,以更好地应对DRG付费和公立医院绩效考核,我院病案科引入美国医保局CMS病案首页填报质量审核规则,并结合地方大数据平台多年病案首页质控经验,建立了首页填报质量审核知识库,可以对病案首页实现事中填报实时支持和事后校验审核,提高首页填报质量。
关键诊疗信息防遗漏
如呼吸机、气管插管、气管切开等常见易遗漏信息会影响病例进入提前分组(医保会采用其他方式补偿提前分组),首页质控系统可通过抓取底层医嘱数据提示漏填漏报情况,提高首页质量。
支持协助更精准进组
如细菌性肺炎相较于肺炎将得到更合理的医保补偿,系统在医生填写肺炎诊断时,可提示医生填写更为具体的病原菌,从而使肺炎病例进入更精准的DRG组。
提示诊疗逻辑错误
诊断与手术不匹配将导致病例无法入组,从而造成医疗服务补偿和评价的重大损失,通过系统提示和干预修改此类问题首页信息,从而使医院得到更高的支付和更好的评价。
国家政策规则系统植入
深入学习和理解国家相关政策,梳理其中四级手术、微创手术、单病种等考核规则,将其预置于系统中,充分合理地适应和运用国家考核规则,提高我院四级手术占比等。如“甲状腺大部切除术”未列入四级手术目录,而相同内涵的另一填写方式则被列入四级手术目录,因此可停用“甲状腺大部切除术”,使用另一四级手术条目。
建立精细化诊疗管理细分类,
紧跟大数据应用潮流
目前,编码库版本众多,国家政策层面使用的版本就有3个:国标版、临床版、医保版,而医院在实际使用过程中只能选用其中一个版本,因此在数据上报和字典库映射转换过程中将面临部分关键信息损失。
为了解决这个问题,病案科引入国际疾病分类美国临床修订版(ICD-10-CM),并与临床各专科进行深入沟通与交流,前瞻性地建立了精细化的诊疗管理细分类。
此外,该诊疗管理细分类与2018年WHO发布的ICD-11的设计思路不谋而合,是国内现行最接近ICD-11的版本,在未来的转化过程中,我院的诊疗管理细分类将更具优势。该分类的建立夯实了我院在大数据时代打赢“数据应用战”的诊断数据标准基础。
以DRG为抓手
助力医院管理模式变革
管理学大师彼德·德鲁克曾说过,你无法管理你不能测量的事务,而DRG正是精准测量诊疗成本的管理工具。
在医院的支持下,病案科在DRG的应用场景方面进行了积极探索与尝试,如在本次参赛数据的DRG盈亏分析中应用场景中,系统提示某医院“其他耳、鼻、口&喉手术室手术不伴MCC/CC”DRG组亏损总金额达658万元,例均亏损2000多元。通过深入挖掘,发现该DRG组不同科室材料费用差异较大,尤其是口腔科的病人,材料费用远远高于其它收治科室。可进一步结合医院HIS系统底层医嘱数据精准定位问题,进而针对性地解决问题。
经过前期不断积累与探索,融合既往研究成果和工作经验,病案科厚积薄发,依托“2020首届数字四川创新大赛”提供的239万多条数据,建立了集病案质控、智能转码、DRG自动分组及决策支持于一体的管理辅助决策支持系统,成为唯一获奖的卫生健康领域作品。
在未来“付费+考核”新模式中,病案科将持续提升自身专业能力,强化队伍建设,打造一支具有新时代背景的专业团队,始终如一,积极协助临床梳理规则,合理适应规则。全面提高基础数据质量,为我院健康医疗大数据的应用和发展奠定坚实基础,从而助力医院实现由经验型运营向数据型运营转变,建立精细化的管理模式。