心力衰竭患者康复治疗的最新干预策略

主讲人：Alice Jones/澳大利亚悉尼大学

        Alice Jones 教授主要讲解四个主题内容：《2018澳大利亚国际基金会和新西兰心力衰竭管理指南概述》、《心力衰竭的医疗管理》、《手术和心脏电子植入装置》、《心力衰竭的物理治疗管理》。

一、2018澳大利亚国际基金会和新西兰心力衰竭管理指南概述

  心衰具有典型症状与体征（通常在劳累时发生，但也可在休息时发生），具有复杂的临床综合征。Alice Jones教授对心脏结构或功能异常、心脏正常压力下充血能力受损、心脏射血能力受损、心衰病因做了简述后，针对心衰各重要内容逐一展开详细讲解：

1.心衰的分类：左心室射血分数、结构性心脏病、舒张功能障碍、其他术语（无症状的左心室功能障碍、新发病、慢性心衰、急性心衰、急性失代偿性心衰、有心衰）。

2.心衰的病理生理解读：心衰的病理（中央机制）、心力衰竭伴射血分数降低、保留射血分数的心力衰竭。

3.心衰的筛查和诊断：肥胖、高血压、心律失常等疾病患者是心衰高危人群，采用12导联心电图、血浆BNP或NTproBNP进行筛查；诊断手段有非侵入性评估、胸部X光检查、超声心动图等。

  最后Alice Jones教授向大家推荐此小节课程内容相关的参考文献，希望大家积极利用这些宝贵的成果，持续提升自身的理论水平，用于更好地指导临床实践。

二、心力衰竭的医疗管理  

关于心衰的医疗管理，Alice Jones教授主要从以下内容讲解：

1.急性心衰的治疗：评估与检查（颈静脉扩张、血流动力学紊乱、外周围水肿、肺湿啰音、第三心音等）；确定急性失代偿慢性心力衰竭的可能原因（缺氧、心肌梗死、心律失常等）。

2.氧疗：如果SpO₂＜94%才需补充氧气，氧疗提供于非缺氧的患者可能有害，不建议用于SpO₂＞94%的患者。

3.缓解呼吸困难：可用阿片类药物疗法或辅助通气。

4.药物治疗：为缓解充血症状，控制高血压，SBP〉90mmHg的患者考虑血管扩张剂治疗；提高心输出量，SBP〈90mmHg患者需要正性肌力/强心药治疗；为缓解液体过载等症状可使用利尿剂。

5.慢性心衰药物治疗，教授分别说明在射血分数降低的心衰药物治疗需要使用的药物和射血分数保留心衰治疗需要使用的药物治疗。

6.心力衰竭的非药物治疗主要包括：制定目标（减少住院治疗、提高生存率）、减少再住院的护理系统（远程监护、多学科护理、从住院服务到社区服务的协作和过渡）。

7.心力衰竭合并并发症的处理，包括高血压、冠状动脉疾病和心绞痛、房颤（中风风险）、糖尿病、慢性肾病、肥胖、慢性阻塞性肺疾病与哮喘等。

   最后Alice Jones教授总结了心力衰竭的处理思路，首先最重要的是对风险因素的控制，如果已经发生的心力衰竭则要及时采取相应治疗措施，待患者稳定后要密切跟进患者教育，实行全程、全面的综合管理。

三、手术和心脏电子植入装置

1.针对射血分数降低的心力衰竭病人可考虑CRT（心脏再同步治疗），Alice Jones教授并列举讲解ICD（植入式心律转复除颤器）；CRT我们要关注其并发症，同时在物理治疗时要注意ICD患者的特殊预防措施。

Alice Jones教授指出要以明确物理治疗目的、适宜运动处方的制定、提高生活质量为核心等方面来制定物理治疗方案。

2.手术干预：对于顽固性严重心力衰竭患者可使用VAD（心室辅助装置），Alice Jones教授讲述VAD装置的部件、右心室辅助的方式、VAD的种类、使用VAD的适应症和要求。

3.针对心室辅助装置患者的物理治疗管理：Alice Jones教授围绕VAD装置的部件、搏动性VAD、非搏动性VAD-PT注意事项、VAD管理的关键因素、心力衰竭患者常见外科手术、心脏手术术后程序、出院要求、楼梯测试、心脏移植的适应症与禁忌症等要点逐一进行详细阐述。

四、心力衰竭的物理治疗管理

1.病房干预

 非手术性心力衰竭患者的物理治疗：住院护理目的——稳定情况、监测、检查；物理治疗——维持肺功能、维持体能、预防（呼吸道感染、废用）。Alice Jones教授还详细讲解维持肺功能、维持体能、心脏超载的症状、运动模式、有效的运动训练、运动过程中的生理监测，运动时间、出院指引的各项要点及注意事项。

2.门诊干预

 门诊心力衰竭治疗计划是为了降低医院再入院率和死亡率，需要多学科团队共同协作制定心力衰竭门诊方案。运动计划需要做PT评估（肌肉骨骼筛查、6分钟步行测试、平衡筛选、患者当前的运动常规），之后制定运动处方（频率、强度、时间、类型），在运动期间需要监测。Alice Jones教授并举例分享晚期心力衰竭康复的门诊临床路径。

3.手术前后干预

   心力衰竭手术患者的物理治疗管理：冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜更换或修理、VAD种植体、心脏移植。

   心力衰竭手术患者的理疗管理：预防术后肺部感染、预康复、术后护理、长期运动和体能活动计划、优化生活质量。

 Alice Jones教授并举例与大家进行分享：心脏手术后，如何进行一期康复、二期康复、三期康复。

4.社区干预

  社区物理治疗师在预防心力衰竭中承担重要角色：提倡健康生活方式，对社区患者进行跨专业患者教育计划与实施；使用健康改善卡（HIC）、通过6分钟步行测试协助监测心肺健康状况；协调提倡运动的活动。