【NK/T细胞淋巴瘤多学科明星诊疗中心访谈】为学科贡献力量，使患者最大获益——四川大学华西医院专场
我国的NK/T细胞淋巴瘤发病率在全球范围内最高。近年来随着诊断技术的进步、放化疗方案的优化、免疫检查点抑制剂等新药的应用以及多学科团队（MDT）模式的兴起，NK/T细胞淋巴瘤诊治水平较过去显著提升。
为此，中国医师论坛报特别策划了NK/T细胞淋巴瘤多学科明星诊疗中心系列访谈，2022-11月19日特邀四川大学华西医院肿瘤中心邹立群教授、病理科赵莎教授、核医学科苏鸣岗教授和放射治疗科张洪教授于线上接受专访，分享华西经验，共议临床难点，共话学科发展。本文整理访谈精要如下，以飨读者
第一部分：专家观点访谈
邹立群 教授
四川大学华西医院肿瘤中心
医学博士、主任医师、教授、博士生导师
美国哈佛大学医学院博士后
科副主任，淋巴瘤专业带头人
国家卫生健康委能力建设和继续教育中心淋巴瘤专科建设项目专家组专家
中华医学会肿瘤学分会肿瘤转化医学学组副组长
中国抗癌协会淋巴瘤专委会常委
中国老年保健协会淋巴瘤专委会常委
中国医药教育协会淋巴瘤分会常委
中国医药教育协会淋巴疾病和淋巴肿瘤专委会委员
中国女医师协会临床肿瘤专委会委员
四川省卫生健康委学术技术带头人
四川省抗癌协会淋巴瘤专委会前、候任主任委员
改写国际指南，贡献华西力量
——MDT合作取得多项突破性研究成果
四川大学华西医院肿瘤中心 邹立群教授：四川大学华西医院肿瘤中心淋巴瘤MDT早在2006年就已成立，得到了病理科、影像科、放疗科等相关多学科专家的大力支持，以便捷、高效的就诊机制，使患者从诊断到治疗再到随访都少走弯路，获得专业的全程管理和最佳的生存获益。
造福患者的同时，MDT充分发挥平台优势，携手取得了诸多瞩目的研究成果，为国际NK/T细胞淋巴瘤领域贡献了华西力量。例如我们肿瘤中心淋巴瘤亚专科与核医学科田蓉教授、苏鸣岗教授合作，在国际上最早提出了PET/CT对NK/T细胞淋巴瘤评估的价值，开展的研究被美国国立综合癌症网络（NCCN）指南所引用；与放疗科合作，我们在国际上率先提出了早期NK/T细胞淋巴瘤的“三明治”疗法，被NCCN指南沿用至今；此外，本中心率先在国内报道了早期NK/T细胞淋巴瘤患者的10年生存数据，10年生存率达60%以上，十分鼓舞人心，同时也提示了这类患者5年以后的复发对10年生存影响较小，为业内同道提供了循证参考。
目前本中心诊断的NK/T细胞淋巴瘤患者多数分期较早，这得益于成熟的、经验丰富的MDT平台。需要强调的是，NK/T细胞淋巴瘤最常见的原发部位是鼻腔，患者常因鼻部症状到耳鼻喉科初诊，如果耳鼻喉科医生缺乏对NK/T细胞淋巴瘤的诊断意识，或是病理科诊断条件和水平不足，则极易误诊而错失早期诊断、早期治疗的宝贵时机。因此，这两个科室对于早期识别NK/T细胞淋巴瘤非常关键。此外，NK/T细胞淋巴瘤患者早期可伴有反复发热（与EB病毒感染相关），如果同时存在鼻塞、鼻衄等局部症状，临床医生也应高度警惕NK/T细胞淋巴瘤的可能性。
赵莎 教授
副教授、硕士生导师
四川大学华西医院病理科淋巴造血系统疾病亚专业组组长
主要从事淋巴造血系统疾病及实体组织流式细胞术诊断和研究工作
中华医学会病理学分会淋巴造血疾病学组委员
中国抗癌协会肿瘤病理专委会淋巴造血疾病学组（协作组）委员
中国临床流式联盟第一届委员会常委
中国老年保健医学研究会实验诊断分委会常委
中国老年保健协会淋巴瘤专委会委员
四川省抗癌协会淋巴瘤专业委员会常委
成都医学会第十届理事会病理专科分会委员
第十四批四川省卫生健康委员会学术技术后备人选
四川省医疗保障专家库成员
曾前往美国内布拉斯加大学医学中心病理及微生物系进行访问学习
《中华病理学杂志》、《临床与实验病理学杂志》、《西部医学》杂志审稿专家
以第一作者和通讯作者发表中英文文章二十余篇，包括Leukemia，AJSP等；参编专业相关书籍7本；是多项国家自然科学基金的主研人和参研人
紧密结合临床，综合运用“武器”
——准确病理诊断的核心“攻略”
四川大学华西医院病理科 赵莎教授：我院病理科承担了院内、院外大量的诊断工作，对NK/T细胞淋巴瘤的诊断积累了丰富的诊断经验，目前对大多数病例都能快速准确地诊断。但由于疾病本身的一些特殊性，少数病例诊断困难。其一是发病部位的特殊性，如果肿瘤原发于鼻部以外的部位，比如肠道等隐匿部位，疾病早期时患者难以察觉，发现时往往已出现溃疡、穿孔，诊断通常较晚。其二是病理形态学的特殊性，NK/T细胞淋巴瘤最突出的病理学特点是肿瘤细胞血管中心性浸润，常常导致大量组织坏死和广泛的炎症反应，特别是在取材不佳的情况下，增加了形态学观察的难度。其三是发病机制的特殊性，NK/T细胞淋巴瘤与EB病毒感染相关，如果病灶发生在非典型部位，病理诊断需与EB病毒相关的一组淋巴增生性病变鉴别，此时病理科医生需要与临床、影像等的医生充分沟通，结合患者临床表现、影像学特征进行综合鉴别诊断。
诊断技术方面，HE染色为代表的细胞形态学观察是诊断的根本；有了初步的鉴别诊断思路以后，需要进一步运用其他“武器”，包括免疫组化、原位杂交、基因重排检测等，整合所有的检测结果，识别肿瘤特征。需要强调的是，病理诊断过程中一定不能脱离临床，只有充分了解患者疾病的发生发展情况，才能得出最准确的诊断。
苏鸣岗 教授
医学博士、副主任医师、硕士研究生导师
四川大学华西医院核医学科PET显像组组长
中华医学会核医学分会第十一届委员会PET/CT学组委员
中国医学影像技术研究会第八届理事会理事
中华医学会放射医学与防护学分会第十一届委员会青年委员会委员
中国医师协会核医学医师分会第四届委员会继续教育工作组组员
四川省医学会第九届核医学专业委员会
四川省医师协会第三届核医学科医师分会委员
四川省抗癌协会第二届淋巴瘤专委会委员
四川省肿瘤学会人工智能与大数据专业委员会委员
成都市抗癌协会多原发与不明原发肿瘤专业委员会副主任委员
提供形态与代谢，助力诊断与评估
——不可或缺的影像学
四川大学华西医院核医学科 苏鸣岗教授：NK/T细胞淋巴瘤影像学检查手段丰富，各有优弊。目前最常用的是CT，可及性最高，检查方便、用时较短、患者易接受，对淋巴结、肺、腹膜等部位的病变检出效果较好；但对骨髓、中枢神经系统（CNS）、肝、脾及一些软组织分辨率一般。其次常用的是MRI，对骨髓、CNS、肝、脾、软组织显像效果较好，弥补了CT的不足；但MRI对肺组织显示效果不及CT，且检查需时较长、费用相对更高，不适用于大范围的肿瘤以及部分体内有金属植入物的患者。
PET/CT集PET 和CT的优势于一体，可同时提供病变的形态学和代谢两方面信息，能够发现CT或MRI无法检出的肿瘤侵犯，从而更准确地进行临床分期。同时，由于肿瘤治疗过程中代谢变化早于形态学变化，PET/CT较其他影像学手段更适合于NK/T细胞淋巴瘤的早期疗效评价。但PET/CT也存在局限性：一是普及性不如CT和MRI；二是对CNS病变的敏感性较差，而这一不足可被PET/MRI所弥补，本院已常规开展此项技术。但PET/MRI费用更加昂贵，检查时间更长，也不适用于部分体内有金属植入物的患者。
NK/T细胞淋巴瘤的影像学鉴别诊断主要围绕形态学和代谢两方面特征进行。形态学方面，NK/T细胞淋巴瘤多表现为鼻部肿块或仅有黏膜增厚，主要需与原发于头颈部的鳞癌鉴别，根据经验，后者病变范围相对更局限；当NK/T细胞淋巴瘤累及鼻外时，可有淋巴结肿大、肠壁增厚、局部肿块等影像学表现。代谢方面，PET/CT显示病灶代谢活跃，较CT和MRI有独特优势。因NK/T细胞淋巴瘤常存在明显的组织坏死，CT和MRI上可能仅显示为局部的肿胀或黏膜增厚，缺乏特征性表现，难以确定病变性质，而PET/CT能够相对准确地发现代谢异常的区域。
张洪 教授
华西医院肿瘤中心放疗科副主任医师、中共党员
四川省抗癌协会淋巴瘤专委会常委
四川省肿瘤学会皮肤与软组织肿瘤专委会委员
成都市抗癌协会头颈肿瘤MDT专委会常委
华西医院乳腺癌、皮肤与软组织肿瘤及恶性淋巴瘤MDT团队成员
中国临床肿瘤学会（CSCO）会员
毕业于原华西医科大学，参与多项临床研究
发挥中坚作用，追求低毒精准
——放疗的地位与方向
四川大学华西医院肿瘤中心放疗科 张洪教授：放疗在不同分期的NK/T细胞淋巴瘤治疗中均有重要作用。对于早期患者，放疗是公认的基石性治疗手段，无论单纯放疗还是放化疗联合，远期生存均显著优于单纯化疗。对于晚期患者，放疗可作为系统治疗缓解后的巩固治疗。对于化疗耐药或复发患者，放疗可作为一种挽救性治疗手段。
NK/T细胞淋巴瘤系统治疗疗效的提高、放疗技术的进步、临床需求的提升，给放疗优化带来了新的契机，也提出了更高的要求，机遇和挑战并存，鞭策我们朝着更加低毒、更加精准的目标持续探索和迈进，主要包括以下几个方面：其一，目前大B细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等在不影响疗效的前提下，放疗剂量都在逐渐做减法，这也应是NK/T细胞淋巴瘤领域努力的方向，即筛选出早期患者中的低危人群，基于“三明治”治疗模式，探索放疗减量方案，做到减毒不减效。本团队正在开展相关探索，初步数据可喜。其二，对于PET/CT难以准确判断性质的病灶，希望肿瘤科医生充分运用诊断手段（如内镜、活检），尽可能提供准确的诊断信息，以便放疗科医生精准勾画靶区，避免过度治疗或治疗不足。其三，本院即将引入核磁加速器，这些先进放疗设备和技术的综合运用，有望实现放疗期间更加密切地监测靶区肿瘤退缩情况、及时动态调整放疗计划，更好地保护正常组织，减少远期后遗症。
第二部分：与会专家讨论
【热点对话】
引领西部发展，带动学科进步
四川大学华西医院肿瘤中心 邹立群教授：目前本中心每年收治的NK/T细胞淋巴瘤患者约在100余例，累积病例数已超800例。得益于完善的MDT体系和良好的多学科协作，患者从入院到诊断（包括PET/CT、PET-MRI、病理等）再到分层综合治疗，全程都享有绿色通道，非常便利，放疗也由固定的亚专科医生实施。医院专门开设淋巴瘤MDT门诊，患者在“华医通”APP上即可直接挂号。
致力于为患者提供先进、优质诊疗服务的同时，我们也不忘平台的社会责任。秉承华西医院带动西部地区医学发展的使命，淋巴瘤MDT团队也积极发挥着示范和引领作用，定期与云、贵、川、渝地区各医院团队开展学术活动，分享经验，解决疑难，并与北京、上海、广州等大型淋巴瘤诊治中心的同道保持密切合作与交流，共同进步。在此也特别呼吁业内同道，对于难治复发性NK/T细胞淋巴瘤病例，希望积极向上级医院转诊，参加新药临床试验，为患者创造更多生存获益的机会。
四川大学华西医院病理科 赵莎教授：我院病理科平均每年院内诊断以及院外会诊的NK/T细胞淋巴瘤病例在200例左右，近6年已积累了1200多例的诊断经验。一次成功取材对病理诊断提速非常关键，因此建议内镜或手术医生活检取材时，尽量避开坏死组织区域，可提高取材成功率。院内收治的NK/T细胞淋巴瘤患者因开设有绿色通道，检测方便，病理诊断周期相对更短。院外请会诊的患者，可直接通过华医通APP提交申请，减少往返奔波的时间；初步报告出具以后，我们会第一时间短信通知患者或家属取报告，而无需等至固定的时间节点，从而节约时间。对于危重患者，我们会尽力加快诊断进程。依托于MDT平台，病理科与临床、影像紧密携手，切实促进了NK/T细胞淋巴瘤的精准诊断和治疗。
四川大学华西医院核医学科 苏鸣岗教授：NK/T细胞淋巴瘤治疗后PET/CT中期疗效评价存在一定的假阳性率，主要是由于炎症、坏死组织的干扰。为了降低假阳性率，其一，要仔细比对治疗前后的一系列变化，判断是否符合肿瘤发展的趋势；其二，根据实践经验，如果考虑到有炎症存在，可适当放宽疗效评价标准；其三，基于我们对大量病例的分析数据，上呼吸消化道部位摄取水平不能高于肝脏这一完全代谢缓解（CMR）标准似乎太过严格，研究发现只要不超过肝脏摄取水平的两倍，患者预后与严格符合CMR标准者一致，提示可结合经验和患者具体情况，个体化放宽评价标准；其四，对于深部病灶，如果PET/CT显示残留区域有异常摄取，但怀疑假阳性，可通过PET/MRI进一步鉴别，如果相应部位弥散没有受限，则提示可能为炎症所致的假阳性。这些措施都可一定程度改善疗效评价的准确性。目前尚无应用于临床的可鉴别炎症与NK/T细胞淋巴瘤残留的新型PET示踪剂，这方面还需进一步探索。
四川大学华西医院肿瘤中心放疗科 张洪教授：三维适形调强放疗（IMRT）的疗效和安全性是二维放疗不可比拟的。以头颈部肿瘤为例（包括鼻型NK/T细胞淋巴瘤），IMRT照射剂量更均匀、靶区适形度更好、肿瘤局部控制效果更优进而延长生存，对脊髓、脑干、视神经、晶体、腮腺等正常组织都能更好地保护，提高患者生活质量。尽管NK/T细胞淋巴瘤系统治疗效果较以往显著提升，但IMRT的优势仍不可或缺，二维放疗无法替代，两者的剂量算法完全不同，后者是“以点代面”，而前者是精确的梯度计划、最大化保护正常组织。我院即将引入更为先进的质子重离子放疗，有望为儿童、青少年NK/T细胞淋巴瘤患者带来更多获益。
【邹立群教授总结】NK/T细胞淋巴瘤MDT的精髓在于“让专业的人做专业的事”，集中优势“兵力”，共同为合适的患者制订合适的方案，争取最佳疗效和生活质量。感谢团队专家的精诚协作，相信在大家的共同努力下，四川大学华西医院肿瘤中心淋巴瘤MDT将为患者带来更多福音，也希望我们在前期成果基础上再谱新章、为中国的淋巴瘤事业贡献更多力量！
