新型冠状病毒感染患者呼吸康复联合指引
中日友好医院国家呼吸医学中心&四川大学华西医院康复医学中心联合发布
一、总体目标
l 本指引旨在提升呼吸康复专业团队对新型冠状病毒感染患者呼吸康复专业知识的认识，为呼吸康复诊治工作提供依据，促进规范化呼吸康复能力建设，提高和改善患者功能和生活质量。
二、基本原则
l 严格遵照中华人民共和国国家卫生健康委员会印发的各种最新关于新型冠状病毒感染临床救治和防控的要求。
l 无论何种方式进行呼吸康复治疗，都应秉承循证、简洁、临床可操作的原则，同时还应遵循个体化原则，尤其对于重型/危重型、高龄、存在多病或共病的患者，呼吸康复团队应根据每一位患者的特殊问题为其量身定制个体化的呼吸康复计划。
l 呼吸康复计划的实施应基于患者自我管理优先、呼吸康复人力和物资资源最优化配置的原则。
三、呼吸康复启动的安全标准
1. 重型和危重型患者
（1）呼吸系统：吸氧分数(FiO2)≤0.6条件下外周血氧饱和度(SpO2)≥90%，呼吸频率≤30次/分，呼气末正压(PEEP)≤10 cmH2O，无呼吸机对抗，无潜在安全隐患的气道问题，无不能耐受的呼吸困难，无严重的刺激性咳嗽；
（2）心血管系统：收缩压≥90mmHg且≤180mmHg，平均动脉压≥65mmHg且≤110mmHg，心率≥40次/分且≤120次/分，无新发的心律失常或心肌缺血，无乳酸水平≥4mmol/L的休克，无新发不稳定的深静脉血栓形成和肺栓塞，无严重的主动脉狭窄；
（3）神经系统：RASS评分：−2 ~ +2，颅内压＜20 cmH2O；
（4）其它：无不稳定肢体和脊柱骨折，无严重的潜在肝/肾疾病或新发的进展性肝/肾损害，无活动性出血，体温≤38.5℃。
2. 普通型患者
（1）呼吸系统：外周血氧饱和度≥92%（慢性呼吸系统疾病引起高碳酸血症患者外周血氧饱和度适当放宽到88 - 92%），呼吸频率≤30次/分，无其它未控制的严重的呼吸疾病；
（2）心血管系统：心率≤100次/分，收缩压＞90/60mmHg且＜140/90mmHg，无新发不稳定的深静脉血栓形成和肺栓塞；
（3）神经系统：简易精神状态评分＞21；
（4）其它：体温≤38.5℃，无胸闷、气短等不适症状加重，无其它不适合活动的未控制的疾病。
四、呼吸康复的评估
1. 重型和危重型
（1）监护室患者危重程度评估：SOFA评分/APACH II评分；
（2）意识和精神评估：RASS评分（如果＞−1，需进行S5Q评估和CAM-ICU评估）；
（3）疼痛评估：NRS评估；
（4）呼吸困难和疲劳评估：Borg呼吸困难量表、REP自我感知疲劳程度；
（5）肌力评估：医学委员会肌力测试（MRC）、握力评估、股四头肌评估；
（6）吸气肌评估：MIP；
（7）Berg平衡评估：仅评估无支持坐位、从坐到站位和无支持站立3项；
（8）功能活动能力评估：监护室活动能力评估（ICU Mobility Scale，IMS）；
（9）营养状态评估：营养风险筛查评分简表（NRS2002）。
2. 普通型患者
（1）生命体征：体温，心率，呼吸频率，血压，外周血氧饱和度；
（2）呼吸困难和疲劳评估：Borg呼吸困难量表、REP自我感知疲劳程度；
（3）肺功能评估：用力肺活量（FVC）、一秒用力肺活量（FEV1）、肺总量（TLC）、肺弥散量（DLco）；
（4）有氧能力与耐力评估：六分钟步行测试/2分钟踏阶测试/30秒坐-站测试；
（5）肌力评估：全身肌力评估（重点进行握力评估、股四头肌等长收缩力量测试）；
（6）吸气肌评估：MIP；
（7）功能活动与平衡能力评估：简易身体活动量表（SPPB）、Tinetti平衡测试；
（8）日常生活活动能力评估：Barthel指数；
（9）健康相关生活质量评估：欧洲五维健康量表（EQ-5D-5L）；
（10）心理状态评估：医院焦虑和抑郁量表 (HADS)；
（11）衰弱评估：Frail量表；
（12）营养状态评估：营养风险筛查评分简表（NRS2002）。
五、呼吸康复实施
1. 体位管理
（1）适应证
1）重型和危重型患者
a）无法自主改变体位的患者（IMS＜3）；
b）管线限制自主改变体位的患者；
c）RASS＜0或S5Q＜3。
2）普通型患者
a）非夜间睡眠卧床时间过长，需进行预防性体位治疗。
（2）体位管理的推荐意见
1）重型和危重型患者
a）氧合指数＜300且＞100，进行不少于12小时的俯卧位通气；
b）头高15°~30°位作为静息体位；
c）抗重力体位1作为基础治疗。
2）普通型患者
a）避免非夜间睡眠的长时间卧床;
b）可采用前倾坐位作为基础治疗。
2. 气道廓清
（1）适应证
1） 有明显的痰液增多及潴留；
2）预防性治疗，尤其是合并神经肌肉疾病或慢性呼吸系统疾病的患者。
（2）气道廓清的推荐意见
1）重型和危重型患者
a）选择利于痰液引流的体位结合叩拍2、振动3和加压4等手法治疗；
b）呼吸机过度通气技术/徒手过度通气技术，同时结合吸痰；
c）机械吸入-呼出治疗；
d）高频胸部震荡治疗。
2）普通型患者
a）将活动作为气道廓清的基础治疗；
b）教会患者使用指导性咳嗽；
c）主动循环呼吸技术/自主引流作为患者的自我管理治疗；
d）振动呼气正压治疗；
e）没有证据支持使用激励式肺量计治疗。
3. 有氧训练、力量训练和吸气肌训练
（1）有氧训练、力量训练的适应证
1）肌肉力量和运动能力下降；
2）SPPB 评分＜3。
（2）吸气肌训练的适应证
1）MIP＜70%预计值；
2）接受机械通气＞7天。
（3）有氧训练的推荐意见：
1）重型和危重型患者
a）床上/床旁早期活动5；
b）床旁主/被动功率自行车训练。
2）普通型患者
a）症状消失、病原检测呈阴性且至少10天后，进行中等强度6的全身有氧训练；
b）不建议患者进行高强度7有氧训练。
（4）力量训练的推荐意见：
1）重型和危重型患者
a）神经肌肉电刺激治疗；
b）不建议进行早期的全身力量训练；
2）普通型患者
a）症状消失、病原检测呈阴性且至少10天后，进行低-中等强度的全身大肌群的力量训练8。
（5）吸气肌训练的推荐意见
1）重型和危重型患者
a）清醒合作的患者：主动抗阻吸气肌肌力训练（推荐使用渐减式流阻负荷呼吸训练器9）；
b）镇静/不能合作的患者：体外膈肌起搏治疗。
2）普通型患者
a）主动抗阻吸气肌肌力训练（推荐使用弹簧阈值型负荷呼吸训练器10或渐减式流阻负荷呼吸训练器）
b）全身活动训练；
c）不建议使用激励式呼吸训练器做为吸气肌肌力训练的替代治疗。
六、呼吸康复治疗的安全终止标准
1. 重型和危重型患者
（1）呼吸系统：低氧发生(外周血氧饱和度＜90%或较基线下降＞4%)，呼吸频率＞30次/分，呼吸机对抗，人工气道脱离或移位，难以耐受的呼吸困难；
（2）心血管系统：收缩压＜90mmHg或＞180mmHg，平均动脉压＜65mmHg或＞110mmHg，血压与基线相比变化＞20%，心率＜40次/分或＞120次/分，出现新发的心律失常和/或心肌缺血，难以耐受的心悸；
（3）神经系统：意识丧失或难以耐受的烦躁不安；
（4）其它：无法耐受的疲劳，需要临床紧急处理的危象。
2. 普通患者
（1）呼吸系统：低氧发生(外周血氧饱和度＜92%或较基线下降＞4%)，呼吸频率＞30次/分，呼吸系统症状的加重不能通过休息得到缓解，不能耐受的呼吸困难，严重剧烈的咳嗽；
（2）心血管系统：收缩压＜90mmHg或＞180mmHg，平均动脉压＜65mmHg或＞110mmHg，血压与基线相比变化＞20%，心率＜40次/分或＞120次/分，出现新发的心律失常，胸闷、胸痛、心悸发作；
（3）神经系统：缺血性或出血性中风，神经退行性疾病加重，头晕，头痛，视物模糊；
（4）其它：疲劳加重不能通过休息得到缓解，再次出现发热(T＞38.5℃)，大量出汗，步态不稳。
七、结语
本指引以《2019新型冠状病毒肺炎呼吸康复指导意见（第二版）》作为基础，结合国内外有关新冠感染患者呼吸康复的最新证据和中日医院国家呼吸医学中心&四川大学华西医院康复医学中心的临床经验累积进行编写。供呼吸康复专业人士参考，同时欢迎各位同道的批评和指正。
备注
1. 抗重力体位：是以模拟正常人对抗身体重力的治疗性体位，常用的包括头高位、侧卧位、坐位和站立位等。
2. 叩拍的频率为100-480次/分。
3. 振动的频率为10-20Hz。
4. 加压要求在整个呼气相的过程中对胸部施加压力。
5. 床上早期活动包括翻身坐起、卧位呼吸操、床上坐位维持、床边端坐位维持、坐位呼吸操。床旁早期活动包括：床椅转移、由坐到站、床边站立维持、床边踏步。
6. 中等强度有氧训练指最大心率40%-60%，Borg 评分 4-6分之间的运动。
7. 高强度有氧训练指不超过最大心率70%，Borg 评分＞6分的运动。
8. 推荐使用上下肢渐进抗阻训练，每个目标肌群的训练负荷为 8-12 RM（Repetition Maximum，即每组重复8-12个动作的负荷），1-3组/次，每组训练间歇为2分钟，频率为2-3次/周，训练6周，每周增加5%-10%。
9. 渐减式流阻负荷呼吸训练器强度起始为50%MIP，每组训练6次，组间休息1-2分钟，疲劳缓解后即可进行下一组，每次训练共完成3-5组，每次训练时长20分钟；
10. 弹簧阈值型负荷呼吸训练器起始强度为30%-50%MIP，每组训练次数从6次开始逐渐增加每组次数，组间一般休息1-2分钟，疲劳感缓解后即可进行下一组，每次训练共完成3-5组，每次训练时长20分钟。
