各相关教研室、临床科室、临床医学专业实习生：
    教务部对全院34个临床科室进行了实习教学工作专项调研，结果显示，部分科室在临床医学专业实习生病历（包括电子病历和文字大病历）书写的教学工作要求和管理上存在一些问题。为进一步加强实习生的病历书写基本功和临床诊疗思维训练，现对临床医学专业实习生病历书写工作再次强调以下要求，并提出实习生撰写《拟诊分析报告》新的教学模式。
一、实习教学科室应组织带习教师学习了解临床医学专业《实习手册》中收录的《华西临床医学院本科生临床实习教学管理办法》，其中第四章“实习考核”第十六条规定对病历书写有明确要求，应严格执行。
二、“电子病历”书写要求
    各临床科室必须将电子病历书写作为临床医学专业实习生的基本学习要求和工作任务。为保证学生有充足的学习、思考时间，原则上每生每天书写的电子病历不超过3份。
学生收治病人、完成病历后，应在《实习生学习档案》中的《实习生病历书写登记表》中逐日登记，出科前以小组为单位收齐《档案》，交住院总医师审查签字。
三、实习生《拟诊分析报告》书写要求（以下简称“报告”）
    为加强实习生临床思维的训练和考核，从2009年11月起，要求所有临床医学专业实习生对新入院的病人写出《拟诊分析报告》，类似传统的“首次病程记录”，但需要学生更加深入地分析和提供循证资料。报告册由教务部统一印发。具体要求为：
1.报告主要使用对象为临床医学专业各学制学生，学生在有住院病人的临床科室，每生每周至少需完成1份，鼓励学生多写多练。
2.病例由上级医师指定或由学生自主选择，报告的内容及规定完成时间为：
1)病史特点与分析
2)诊断：初步诊断及依据
3)鉴别诊断：与诊断的相同点、鉴别点及依据
4)诊疗计划：进一步检查、治疗安排、需要和病人及家属沟通和交代的事项等。
（以上1～4项必须在收治病人当日内完成）
5)参考资料：详细写明参考资料来源，包括学术论文、专业数据库、学术专著、教科书等，按规范格式分条列出。
6)病人随访资料与学习心得：通过此病例处理获得的经验或教训。
（以上5～6项可在以后完成）
3.考核要求
1)学生完成报告（至少1～4项）后，于病人收治后48小时内，应主动将报告册交各治疗组组长审阅、签字。
2)学生在出科前应以小组为单位收齐报告，交科室住院总医师审查完成总份数、治疗组长审核签字情况和每份报告是否完成5～6项。
3)报告作为重要的学习资料由自行保管，并不断总结和反思。
4)教务部不定期组织抽查该报告完成情况。
四、“实习生文字病历与首次病程记录”书写要求（以下简称“文字病历”）
1.临床医学专业实习生在每个临床科室至少完成1份“文字病历”，病例由带习教师（治疗组长或由其指定的中级职称以上医师）指定，问诊、查体由教师在床旁考核，学生安排规范要求在24小时内完成文字病历、首次病程记录、参考资料和学习心得，交带习教师审阅，教师综合其床旁问诊查体以及病历书写、诊疗处理情况给予量化评分，并向学生反馈。
2.“文字病历”作为实习教学档案保存在科室。其完成情况及归档情况将作为教学检查的重要内容。
3.“文字病历”由教务部统一印制，各科室或实习生可按需到新教学楼207室领用。
五、病历书写与实习成绩
    在对学生的考核中应增加关于拟诊分析报告及文字病历的评估内容，增加其所占实习成绩的比例。建议的考核内容及各部分比重见附表，科室可以使用此表，或在此基础上结合各自学科特点，对该表予以修订后使用。

附表：临床医学专业实习生考评内容及评分标准（建议稿）