巨大颈部肿瘤是怎样神奇消失的？

四川大学华西医院 头颈肿瘤病房

病例摘要：

54岁女性，19年前，患者因甲状腺乳头状癌行甲癌根治术。后肿瘤多次复发，先后行甲状腺双叶切除术及两次颈部淋巴结清扫手术，碘131治疗。 2+年前患者因右颈巨大包块(26cm×18cm×15cm)，伴破溃持续出血，国内多地求医未果。我院病理：未分化甲状腺癌。经甲状腺MDT会诊后，于头颈肿瘤病房给予以野中野的调强放疗，生物治疗科给予序貫抗PD-1免疫治疗。患者包块缩小，至今未再出血，无复发。患者恢复正常工作。

内容正文：

2+年前，我科收治了一位颈部巨大包块伴破溃出血的中年女性患者。2002年，患者发现右颈部包块，并于当地医院接受了甲状腺肿瘤切除术，术后病理证实右侧甲状腺乳头状癌。2008年复查时发现肿瘤复发，行“双侧甲状腺切除+右颈侧区淋巴结清扫术”，术中清扫淋巴结11枚，4枚诊断为转移癌。2013年肿瘤再次复发，予I131放射治疗，治疗无效。2016年在复旦大学附属医院行“右侧颈淋巴结清扫术”。

2021年患者再次发现右颈部肿物，并逐渐增大，病理活检证实为未分化型甲状腺癌。患者于全国各地多个医院治疗，治疗效果不佳。2021年6月患者因甲状腺巨大肿物、局部破裂出血就诊于我院。自诉肿块破溃面每日间断溢血，出血量每日约为100ml，破溃处每日需更换女性卫生巾三张，无呼吸困难，饮水呛咳等不适。患者查血：红细胞计数3.02×1012/L,血红蛋白45g/L,于我院急诊科输血治疗后入院治疗。入院查体：右颈部巨大包块，大小约26cm×18cm×15cm，质硬，局部破溃约“硬币”大小，可见淡粉色液体溢出。贫血貌，面色、口唇、睑结膜苍白。  

经我院多学科MDT(包括甲状腺外科、头颈肿瘤科、耳鼻喉头颈外科、生物治疗科、核医学科等)综合评估，因肿瘤巨大，包绕大血管，不宜手术，制定综合治疗策略，推荐患者接受放疗序貫免疫治疗这种新型的治疗方式。我科吴昕副主任医师医疗组采用野中野同步加量技术，右颈部肿块PGTV 4500cGy/15次，肿瘤GTVboost加量到 6750 cGy/15次(放疗靶区向肿块边缘缩小1cm，避开大血管、神经等组织)。放疗后从2021年7月以来，患者接受替雷利珠单抗治疗（静滴，200mg/次,三周一次）。放疗和替雷利珠单抗免疫治疗后，患者颈部包块逐渐缩小，溢出液减少。迄今为止，未观察到肿瘤复发，颈部活动自如。患者的血常规恢复正常，能够正常工作生活。

甲状腺未分化癌是一种非常罕见的肿瘤，占所有甲状腺癌的1-2%，预后极差。乳头状癌在多次治疗后复发，也可能会去分化进展为未分化癌。由于肿瘤的侵袭性强，大多数患者确诊时已处于晚期。最常见的症状是颈部肿物迅速增大，伴有一些局部压迫的症状，包括声音嘶哑、吞咽困难和呼吸困难。

未分化甲状腺癌的治疗包括手术、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗。对于局限性未分化甲状腺癌患者，推荐手术治疗，术后尽早行放疗及系统治疗。BRAF突变见于约45% -74%的未分化甲状腺癌，在BRAF突变的未分化甲状腺癌治疗中，BRAF抑制剂达拉非尼和MEK抑制剂曲美替尼联合治疗显示出稳健的临床活性。

近年来，放疗已成为不可切除未分化甲状腺癌的替代方案。既往系列研究提示，较高剂量的辐射可以提高疾病应答率，大分割放疗可显著减缓肿瘤的生长和转移。PDL1在未分化甲状腺癌细胞中高表达。靶向PD-1治疗为晚期未分化甲状腺癌患者提供了一种治疗选择。放疗与免疫治疗具有协同抗肿瘤作用。研究表明，放疗可以促进炎症因子和免疫刺激物的释放，使肿瘤更具免疫原性，增强免疫治疗效果。该患者于放疗和免疫治疗后颈部巨大肿物消失，这提示对于无法手术的未分化甲状腺癌，放疗联合免疫治疗是一种有前景的治疗方法。

患者于经治疗后颈部巨大肿物消失，这种效果在临床中相当少见，这证明合理的诊断和治疗可以显著改善病人预后。这也是华西医院头颈肿瘤科和甲状腺癌多学科团队群策群力的结果。患者在多次的随访中，多次表达了对华西医院头颈肿瘤科病房及甲状腺多学科MDT团队的感谢。

吴昕副主任医师简要点评：

该患者是一位多次手术后复发碘难治的甲状腺乳头状癌，去分化为高恶性的未分化癌。患者包块巨大，包块每天有100ml的渗血，血红蛋白45g/L。患者无手术指针，没有基因靶点突变，也不能耐受化疗。我院经过MDT多科会诊后，我科给予野中野的调强放疗：肿瘤周边常规分割，控制肿瘤，保护正常组织；肿瘤中心乏氧区给予高剂量放疗，增敏并且激活免疫原性。放疗后，序貫免疫治疗。包块逐渐缩小并脱落，目前肿瘤消失，皮肤愈合，未再出血。不同分割剂量的放疗，对肿瘤有不同的生物学效应，和免疫治疗相结合，共同起到了良好的抗肿瘤效果，是治疗未分化甲状腺癌的新思路。

(撰写:吴昕, 审阅:刘磊)