近日，经我院与上海复旦儿科医院、东方肝胆医院及华西第二医院协作接力，我院肝脏外科曾勇教授、吴泓教授团队联合小儿外科靳曙光教授团队为一名顽固性血小板减低的5岁患儿实施了胰十二指肠切除术。病理科张红英教授团队会诊确诊其为卡波西样血管内皮瘤伴胰腺、肝脏多器官侵犯病例，术后患儿康复出院。经文献检索，目前全世界尚未见相似病例成功救治的报道。

「难点一：血小板减少症：自身免疫性？ vs 卡梅现象？」

患儿2岁时被发现脚上出现了奇怪的瘀斑，两个月以后瘀斑逐渐遍布全身，在华西第二医院进行全面检查后发现血小板明显降低，临床诊断为“原发免疫性血小板减少症（ITP）”。这是一类由于自身免疫因素导致的血小板消耗，进而引起出血的疾病，儿童急性ITP常与病毒感染有关，又多为自限性，一般以对症治疗为主，但是该患儿的病情比较反复，用上糖皮质激素血小板可以回升，但在激素减量或者感冒的时候血小板甚至会跌到个位数。

患儿在离4岁还差两个月的时候，发作了一次与众不同的腹痛，在医院复查也没找到原因，几天后腹痛自行消失。三个月后，复查的肝酶指标突然升高，超过了正常值的十倍，接下来的一系列检查让病情越来越扑朔迷离，磁共振发现门静脉右支异常狭窄、肝右叶萎缩、右肝实质广泛异常信号，超声肝脏硬度测定评估有肝硬化可能，淀粉酶升高又怀疑出现胰腺炎。经过华西第二医院专家会诊，让患儿家长第一次听说“卡波西样血管内皮瘤”的病名，这是一个发病率十万分之零点七的罕见病变，而且卡波西样血管内皮瘤病变往往在四肢或躯干部的皮下，瘤体会明显膨隆，体积也比较大，患儿的肝脏病灶仅有网球大小，专家们也实在难以把肝脏病变和“卡波西样血管内皮瘤”联系到一起。

为了给孩子治病，患儿年轻的父母开始奔波于全国各大知名医院。为了明确肝功能损伤及右肝萎缩的原因，患儿在全麻下进行了肝脏穿刺活检，排除了常见的自身免疫性肝脏疾病，但是也未能明确诊断；为了明确腹部血管变异，患儿也做了血管介入造影，确诊门静脉右支狭窄、右肝萎缩，让病情变得更加扑朔迷离；为了明确胰头占位的情况，患儿又在全麻下做了ERCP镜检及活检，病理专家把标本全部做了切片也只看到海绵状血管瘤，没有发现其他肿瘤的细胞。随着患儿病情的日益复杂，家长把所有的检查做成了EXCEL报表，向专家讲解病情也日益娴熟，他们更积极主动与临床专家建立信任、推动诊疗的深入。遗憾的是，经过一年多的奔波看病，患儿对糖皮质激素及免疫抑制治疗的反应还是越来越差，血小板逐渐降至个位数。

「难点二：急性胰腺炎 自身免疫性？vs 狭窄梗阻性？」

在去年2月份，患儿开始反复的腹痛发热，又住进了华西第二医院，这次患儿很快被确诊了“急性胰腺炎”。通过常见的抗感染治疗方法，不吃不喝几天后患儿的病情缓解出院。让患儿父母没想到的是，患儿在随后的几个月内胰腺炎反反复复，住院的时间也越来越长、回家的时间越来越少。按照临床诊断“一元论”原则，病人的症状、体征及疾病表现应尽可能用同一种病因或疾病去解释，但是患儿反复的胰腺炎、极低的血小板、异常的右肝病变及波动的肝脏酶学指标实在难以指向某一种疾病。

通过我院疑难病会诊中心，华西医院、华西第二医院相关科室的顶尖专家再次对患儿的病情进行会诊研讨，艰难地向疾病的真相进发。患儿年岁较小，为减少辐射伤害，会诊团队通过同行交流及患者家属的努力，收集到患儿所有外院影像资料，避免了重复检查；患儿在各个医院进行的检查和住院病历资料也是非常厚重，与患儿父母对接的廖明恒医师仔细梳理了患儿的病情，整理了病情发展的脉络，并及时向会诊团队的专家传递患儿的最新信息。在去年6月份，患儿又做了一次腹部CT与磁共振复查，患儿的病情加重已经一年有余，这次的检查发现患儿的肝脏病变没有太大变化、但是胰管有了扩张增粗的征象。胰腺是中上腹部的一个长条形的消化器官，同时具有内分泌和外分泌功能，胰管、胆管的开口都在十二指肠的侧壁上，正常情况下胰液与胆汁都顺着胰管、胆管流入肠腔，参与食物的消化过程。患儿的胰管出现扩张，胆道系统完好，提示有可能是梗阻性胰腺炎，但是如果患儿的血小板较少是自身免疫性疾病，那患儿的胰腺炎也有可能是自身免疫性胰腺炎，梗阻性胰腺炎需要手术、自身免疫性胰腺炎则不需要手术。消化内科杨丽教授是自身免疫性肝病和胰腺疾病的权威专家，她也觉得完全无法鉴别。血液内科、小儿血液内科专家经验进行了外周血体细胞测序，鉴别并排除了血液系统已知遗传病变，患儿的病治了两年多，越治越迷茫。

肝胆胰外科专家曾勇教授提出，患儿目前所有客观检查结果都难以指向某种特定疾病，只能分清问题主次、步步为营。目前患儿胰腺炎是新发症状，并且胰管是有迹可循的明显扩张，可以尝试ERCP（内镜逆行性胰胆管造影）放置胰腺引流，若通畅引流后胰腺炎症状控制，则符合梗阻性胰腺炎表现，远期可通过手术解决；若引流后症状不能缓解，则更倾向于免疫性炎症，外科手术无法解决此类问题。

患儿的父母完全赞同专家组的判断，由于华西缺乏儿科治疗的硬件设备，患儿前往上海，在历经三次ERCP后成功在第四次ERCP时由上海东方肝胆医院的胡冰教授放置胰管、胆管支架，虽说支架放置成功，患儿出现了消化道出血，在上海住院前后两个月，终于回到了成都。

回到成都不久，患儿再次发作了胰腺炎，又回到了华西的多学科团队就诊。考虑到患儿在上海又做了一次MRI检查，华西医院放射科姚晋教授对比了这一年多来患儿的所有影像检查胶片，确定在胰头后方存在一颗花生大小的占位性病变，会不会就是这个“花生米”导致悦悦反复的梗阻性胰腺炎？

「“胰十二指肠切除术”怎么那么难？」

胰十二指肠切除术是治疗胰头病变、壶腹部肿瘤病变的标准术式，于1935年由美国Whipple率先进行相关报道故又被命名为“Whipple术”，该手术目前仍是腹部外科最复杂的手术之一。该术式需要切除胰头、胆管胰腺段、胆胰壶腹、远端胃及整个十二指肠，然后将胆管断端、胰管断端、胃体与空肠一一对接、成型吻合，术后吻合口将经历胰液的消化、胆汁的腐蚀以及进食后食糜的机械牵拉，应用初期围术期死亡率超过50%，近年在大型医学中心围术期死亡率控制在5%或更低、但术后并发症率高达30-40%。

「刻不容缓：胰管支架失效，手术迫在眉睫」

尽管影像检查技术日益完善，但是否需要施行“胰十二指肠切除术”这样创伤仍需要依赖专家的经验判断，如果这是一个手术治疗效果不佳的胰腺恶性肿瘤，那手术很难带来生存获益。但如果这是手术治疗效果比较理想的肿瘤，例如卡波西样血管内皮瘤，患儿如果想要解除梗阻，只能选择“胰十二指肠切除术”，除了迎难而上、没有其他退路。患儿的治疗团队立即进行了全世界相关文献的检索和筛选，最后统计出全世界仅进行过十余例5岁以下儿童的胰十二指肠切除术，其中4例明确报道在术后半年内死亡，手术的疾病多为恶性肿瘤；专家团队也联系了国内同行咨询，国内也有专家团队做过极低年龄患儿的胰十二指肠切除术，但都没有患儿这样严重的出血风险、复杂的病情干扰。

看来又要开始“国际首例”的突破了，会诊专家组重新回到原点，再次审视患儿就医过程的每一次检查。患儿每次CT有数百张图片，每次磁共振检查有500-1000张扫描图片，但是因为孩子体型瘦小以及呼吸运动的影响，并不是每一次检查都能如愿看到胰头那个“花生米”包块的身影。治疗团队的影像和外科专家一帧帧地查找，最后幸运地找到了完全相同部位相隔1年的检查影像，但经验丰富的华西影像科全科讨论，仍然难以鉴定肿瘤性质，从外院ERCP术中照片来看，病变部位表现为血管源性肿瘤，但血管源性肿瘤一般较为柔软，很难对胰管造成压迫，从影像表现来看，那团血管病变的深面有可能“潜伏”着硬度更高的肿瘤团块。

在通常情况下，胰头部位存在梗阻、影像学提示病变就已经具备腹腔探查手术指征了，但患儿还有右肝病变和血小板减低两个主要的问题无法通过胰十二指肠切除术解决，尤其是患儿在7月ERCP术后出现了消化道出血，围术期出血问题非常令人担忧。去年10月，曾勇教授再次发起疑难病全院及附二院专家会诊，经过激烈商讨，专家团队达成了几个重要的共识：①右肝肿瘤虽病灶不典型，但有可能存在卡波西样血管内皮肿瘤导致的严重血小板减少的“卡梅现象”，门静脉右支已自发闭塞，可尝试进行介入下的右肝动脉栓塞，观察血小板是否提升；②胰管病变倾向于肿瘤压迫，但缺乏直接证据，建议超声内镜下进行胰头穿刺活检，若为高度恶性肿瘤则评估治疗方案，若为交界性肿瘤或其他病变，则尽量随访观察、最好能过半年一年甚至更长时间再做手术；③胰头穿刺活检围术期给予血小板及血浆输注，密切观察患儿消化道出血情况。

紧接着患儿又在全麻下通过超声引导穿刺胰头病变活检，这次患儿的血小板已经长期维持在个位数，一个小小的穿刺活检都有可能发展成难以控制的消化道出血。虽然在穿刺前后一直输注着血小板，操作也非常顺利，但是穿刺之后患儿仍然发生了消化道出血，血便持续了大概一周，好在最后出血自行停止、说明患儿的凝血系统再次经受住了考验！

一波未平一波又起，患儿出血得到控制的同时，她的血清总胆红素反而还在继续上涨，从40、80很快涨到了200，总胆红素的升高表现提示了患儿的胆管再次出现梗阻，但患儿的胆管三个月前才安置了支架——胆道支架堵塞了！多学科团队再次展现了快速的反应能力，消化内科王春晖教授精准地取出了胆道支架，轻巧地放置了ENBD（鼻胆管引流管）引流管，操作成功后患儿的胆红素慢慢开始降回正常水平。随后肝脏外科卢武胜教授团队开展了超选择性右肝动脉栓塞术，肝动脉栓塞有肝脓肿及肝衰竭风险，结合华西肝脏介入团队多年上万例患者经验，卢教授也顺利的对右肝动脉两个分支逐一进行栓塞，这次操作患儿皮下没有明显的出血。

患儿从3月发作胰腺炎到11月做完介入手术，终于得到了一些喘息的机会，但ENBD引流管非常容易脱落，患儿放置胰管支架后发作了两次胰腺炎，说明这个支架也并不是那么通畅，患儿的手术已经迫在眉睫。肝脏外科曾勇教授再次召集肝脏外科吴泓教授团队，小儿外科靳曙光教授团队、小儿外科血管瘤专家吉毅副教授以及影像、麻醉、ICU团队，开始抓紧评估了患儿的手术计划。专家们计划让患儿尽可能进行休养，首要是保护鼻胆管引流不脱落，其次是患儿的体重从7月份的25斤长到29斤仍然有营养不良、需要充分的营养支持；考虑到患儿需要大量血液制品的保障，手术时间最好避开1-2月的“缺血”高峰。

在患儿全家的努力下，患儿得到的休息时间也只有3周左右，随访抽血确认患儿的胰腺炎指标再次开始爬升，随时可能发生胰腺炎症状，而一旦发生胰腺炎，胰十二指肠切除术并发症风险就会再次升高，看到患儿脸上终于长了一点肉，体重恢复到了33斤，曾勇教授决定，积极联系血库、准备发起总攻！

「多学科接力，完成胰十二指肠切除术」

在充分术前准备下，曾勇教授、吴泓教授、靳曙光教授、黄纪伟副教授联台在2020年12月10日完成了这场手术风险极高的“胰十二指肠切除术”。在手术过程中，首先专家们现在胰头病变的部位做了穿刺病检，证实胰头存在肿瘤病变，但腹腔内未见肿大的淋巴结或者其他肿瘤转移征象，于是沿着Whipple术的常规途径开始游离、管道结构的离断和手术区域的廓清。患儿的右肝萎缩、左肝异常肥厚，增大的左肝将患儿的肝门结构旋转了超过90°，但重要的管道得到一一辨认，手术顺序有条不紊。在离断胰腺的时候，曾勇教授凭借手上触感，在正常胰腺实质的位置将胰腺一分为二，最后肿瘤切除后将胰头一分为二的时候，果然整个胰头都出现病变，胰腺切缘也将病变部位完整切除。

患儿的管道吻合也花尽心思，儿童的胰腺质地偏软，凭借“华西经验”先用缝针将胰腺组织收拢、聚力；患儿的胰管直径不到2mm，刚好放入最细的硅胶支架管，然后用显微缝针将胰管黏膜与肠管黏膜精确对接；最后胰腺后壁一层、前壁一层都被缝线拉拢，就这样，患儿的胰腺吻合口一次成型、一气呵成。患儿的胆管壁异常厚实，为了避免术后吻合口狭窄，再次凭借“华西经验”将胆管开口整形到左右肝管汇合的平面，在这个平面所有的胆管开口都是“喇叭口”的形状，尽量避免了术后吻合口瘢痕缩窄造成的再次狭窄；但是吻合口位置越高，缝合越困难，在肝门转位的艰难角度，华西专家再次一气呵成完成了胆道吻合，并且使用了可缓慢吸收的缝线，以配合患儿的身体发育。

手术过程中，输血科倾力协调了围术期8个单位治疗量的血小板为手术保驾护航，外科专家们也通过精湛的技艺，保持了手术区域近乎不出血的极低消耗状态，手术历经7个小时，圆满收官。患儿术后恢复也历经坎坷，因长期使用激素、血小板低，以及反复出血、黄疸、感染等问题，经PICU、小儿外科、肝脏外科及小儿血液科、小儿感染科多学科联合施治，以及消化内科介入团队、超声介入团队联合干预，患儿在术后30余天转至附二院小儿感染科康复治疗，并在术后60天出院返家，目前健康状态良好。

患儿术中留取肝脏、胆管、胰腺实质及胰腺肿瘤标本，术后经张红英教授带领的病理科血管内皮肿瘤专业组会诊确诊患儿为罕见的卡波西样血管内皮瘤伴胰腺、肝脏多器官侵犯病例。通过我院多学科协作，成功救治本例罕见多发脏器受累的卡波西样血管内皮瘤患儿，展示我院对罕见病诊治的先进水平及多学科协作诊疗模式的优势，赢得了患儿全家的衷心感谢。

得益于右肝动脉栓塞和胰腺病灶切除，患儿2月、3月复查血小板已平稳维持在300-400×10^9/L，目前正在密切随访。

链接：

「罕见病资料：卡波西样血管内皮瘤（KHE）及卡梅现象（KMP）」

卡波西样血管内皮瘤发病率约为0.7/100000，常合并卡梅现象，有严重的血小板减少和凝血功能障碍，多发生于面颈部、四肢和躯干，极少累及腹腔脏器，全球报道的胰腺卡波西样血管样血管瘤仅9例（均未见治愈报道），而本次患儿罹受的累及胰腺、肝脏、胆道的多脏器受累的KHE属于首次报道。

卡-梅现象(Kasabach-Merritt)最早在1940年由Kasabach及Merritt两位儿科医生报道，该临床症状非常罕见，常见于1岁以内孩童，主要临床表现是卡波西样血管内皮瘤（KHE）或丛状血管瘤（TA）导致的顽固性血小板减少，可合并凝血功能障碍、严重贫血等。丛状血管瘤与KHE的临床特征相似，且病理学特征差异很小，目前大多数学者认为KHE与TA为同一种肿瘤不同表现形式或不同发展阶段。目前KHE尚缺少标准治疗方案，未经治疗的KHE合并KMP的死亡率高达20%~30%。