近日，四川大学华西医院心脏大血管外科张尔永教授与肖正华副教授共同为一名48岁女性实施了“体外循环下巨大动脉瘤切除及“一站式”全胸主动脉（升主动脉+主动脉弓+降主动脉）置换术”，患者顺利出院，经文献检索，目前国际上相似手术病例报道较少，且为我国西南地区首例。

自西藏远道而来，一心选择华西就诊根治病痛

患者洛女士，2月前无明显诱因出现持续性胸背部疼痛、咳嗽，呼吸困难等症状，于当地医院就诊。胸部增强CT显示主动脉弓及降主动脉巨大动脉瘤，并对周围组织造成压迫。当地医院考虑内科保守治疗无效且风险甚高，随时可能因动脉瘤破裂造成患者死亡，手术难度巨大，建议患者转入上级医院进行诊治。患者与家属经多方就医无果后，选择奔赴四川大学华西医院进一步就诊。

我院心脏大血管外科肖正华副教授对患者进行充分细致的评估后，安排夹层动脉瘤增强CT、头颈部血管三维重建增强CT，超声心动图等一系列检查（图1），发现患者病情远比想象中更为复杂。报告提示：升主动脉远端，主动脉弓及降主动脉巨大动脉瘤，最大内径98*70mm，动脉瘤内见附壁血栓及小溃疡形成。主动脉弓上三分支无名动脉、左侧颈总动脉及左侧锁骨下动脉全部从动脉瘤发出，患者还合并中度贫血等情况。根据全面的术前检查结果，传统弓部替换或者降主动脉替换均无法完整切除动脉瘤。若采用分期手术，先进行主动脉弓部置换，后期再处理降主动脉的话，患者要面临两次手术的创伤，并且患者在等待II期手术时依然存在动脉瘤破裂的风险。而预计手术方式在体外循环下全弓置换基础上还需合并降主动脉置换，手术存在极大的难度和不可预知性。肖正华副教授向患者家属详细解释了疾病的特殊性以及手术风险后，患者及家属希望能够在华西心脏大血管外科解决这个多方就医无果的难题。

多重考量，充分沟通，决定实施手术

主动脉弓降部动脉瘤是由于动脉壁的病变或损伤，形成动脉壁局限性或弥漫性扩张或膨出，以主动脉弓降部搏动性肿块并进行性扩张为主要表现[1-2]。当瘤体直径超过一定范围后，面临破裂或发生主动脉夹层死亡风险, 所以必须及时接受外科手术治疗[3-4]。一般大于6cm破裂风险就成倍增加，本例患者主动脉弓降部巨大动脉瘤直径达10cm，如同胸腔中的定时炸弹一般，随时可能破裂危及生命，一旦破裂，毫无抢救机会可言。由于巨大动脉瘤累及部位涉及主动脉弓部三支供应头部和双上肢血供的分支动脉及传统正中开胸无法显露的降主动脉，而极大增加了外科手术的难度和复杂性。目前外科治疗主动脉弓降部病变迅速发展的术式：胸主动脉腔内修复术( thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)，其创伤小，疗效肯定[5]，但必须严格掌握适应征，且总体手术费用高昂。由于此患者较为年轻，瘤体巨大且累计范围较广而并不适用。为了保证远期效果，彻底切除动脉瘤才能根本解决问题，遂采用开胸体外循环下巨大动脉瘤切除及“一站式”全胸主动脉置换。但该手术对术野暴露及术中重要器官灌注要求极高，且存在不可逆性大出血、截瘫等可能[6]。

面对未知的病变，复杂的手术，患者及家属浓浓的信任以及最后的希望，心脏大血管外科立即组织了全科讨论，主刀医生张尔永教授以及肖正华副教授反复评估患者病情，讨论手术方案，与患者及家属沟通手术方案及潜在风险。并与麻醉科、体外循环、胸心血管外科重症监护室大团队协商讨论后，决定给患者实施“体外循环下巨大动脉瘤切除及“一站式”全胸主动脉置换”手术。

图 1 术前检查 A术前CT轴位  B术前CT矢状位  C术前超声

图 2术前术后CT三维重建对比  A术前  B 术后

群策群力，成功挽救患者

尽管难度极高且风险巨大，但经过医患双方的充分交流和联合麻醉科余海主任、熊际月副教授、宋海波教授以及手术室体外手术专业组等进行扎实的术前准备，手术如期举行。

第一步  预摆体位+切口设计

经过华西医院心脏大血管外科的全科讨论，张尔永教授团队术前的大量文献资料查阅，手术视频观看总结，为了患者远期预后及利益最大化，最终拟定的手术方式为胸骨正中切口联合左侧第四肋间前外侧切口（图3）。患者取仰卧位，麻醉开始后，稍垫高左侧胸壁，左上肢上举至头端。至此，一场与巨大主动脉弓降部动脉瘤的战斗正式拉开帷幕，这场战役精心设计却又惊心动魄。

图 3 切口设计  胸骨正中切口+左侧第四肋间横行切口

患者动脉瘤巨大，与术前预估一致，首要的游离弓上三分支血管便遇上了阻碍，三分支血管被巨大动脉瘤挤压至更靠头端且更深的位置。开头便遇难题，张尔永教授与肖正华副教授更是小心谨慎，凭借多年来日复一日的操作积累，极其仔细地将无名动脉及左侧颈总动脉完全游离出来。并计划通过此两条分支动脉进行选择性脑灌注，以保证深地温停循环期间大脑血供。随后通过股动脉及上下腔静脉建立体外循环，为术野提供无血的环境，同时又保证其他重要脏器的血供。从胸骨旁沿左侧第四肋间切口斜行进入左侧胸腔，显露出位于降主动脉部分的巨大瘤体，彻底切除瘤体后预留动脉瘤远端正常降主动脉部分以备与人工血管吻合（图4）。

 图 4 前外侧切口视角下降主动脉瘤体远端

第三步  人工血管置换+撤离体外循环

逐渐降温至目标值，以最大化降低机体代谢及耗氧水平。取四分支人工血管一端与降主动脉远端正常血管吻合（在前外侧切口内操作），后缝扎瘤腔内肋间动脉开口以避免出血。另一端与升主动脉远端吻合（在正中切口内操作），后依次将弓上三分支血管与人工血管分支做吻合。在此过程中复温，辅助循环至停机拔管。当所有的手术步骤完成，一台巨大战役已跨过了最惊险的环节（图5）。毫不夸张地说，如果没有扎实的手术基础，如果没有华西医院这个平台常年累月的外科训练，任何医生都是无法完成这个手术的。手术一共持续了8个小时，当患者顺利脱离体外循环，生命体征稳定的时候，张尔永教授及肖正华副教授，包括整个大的团队，悬在心里的石头也终于落下了（图6）。

图 5 手术完成，术野止血后

手术结束后，接力棒交到了胸心血管重症监护室。由于患者术前病变重，营养状况差，中度贫血状态，手术成功仅仅是第一步，术后的监护是我们打赢这场仗的另外一个关键战场。在曹舸副主任医师以及曾玲护士长带领的医护团队的共同努力和细心照料下，患者洛女士逐步康复，术后第二天顺利拔除气管插管，无任何术后并发症，顺利转回病房。术后复查彩超及CT 提示动脉瘤已完全切除，人工血管形态完美，血流通畅（图2）。患者再也没有出现呼吸困难及胸背部疼痛的感觉了。

图 6 手术结束后团队合影

本例联合切口“体外循环下巨大动脉瘤切除及“一站式”全胸主动脉（升主动脉+主动脉弓+降主动脉）置换术”的成功，再次展现出华西医院作为西南地区疑难重症中心的实力，而心脏大血管外科，麻醉科，手术室，胸心血管ICU等多学科团队的团结合作，密切配合也为此类疑难重症患者保驾护航添加了一份强有力的保障。我们有能力，也有信心造福更多的患者。

参考文献

1.Swerdlow NJ, Wu WW, Schermerhorn ML. Open and Endovascular Management of Aortic Aneurysms. Circ Res. 2019 Feb 15;124(4):647-661.

2.Lu H, Daugherty A. Aortic Aneurysms. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2017 Jun;37(6):e59-e65. 

3.Morello F, Mueller C, Soeiro AM. Response by Morello et al to Letters Regarding Article, "Diagnostic Accuracy of the Aortic Dissection Detection Risk Score Plus D-Dimer for Acute Aortic Syndromes: The ADvISED Prospective Multicenter Study". Circulation. 2018 Jul 24;138(4):448-449.

4.Lombardi JV, Hughes GC, Appoo JJ. Society for Vascular Surgery (SVS) and Society of Thoracic Surgeons (STS) reporting standards for type B aortic dissections. J Vasc Surg. 2020 Mar;71(3):723-747.

5.Deslarzes-Dubuis C, Zellweger M, Kirsch M. Successful repair of an arch aneurysm with acute aortic dissection in a patient with Marfan syndrome using a hybrid surgical approach and the stent-assisted balloon-induced intimal disruption and relamination in aortic dissection repair technique. J Vasc Surg Cases Innov Tech. 2021 Jun 4;7(3):392-395.

6.张煜,肖正华,张尔永,杨鹏,卢晨,刘宇,牛昊,王海越,胡佳.杂交技术与传统开放手术治疗主动脉弓部疾病：孰优孰劣？[J].中国胸心血管外科临床杂志,2021,28(08):998-1004.