病历书写质量是医院管理、医疗技术水平的重要体现，但一直以来，病历质量非常难以管控，主要原因在于病历大多由实习医生、研究生、住院医师、进修医师各级医生书写，他们对病历书写规范知识缺乏，对病历书写不够重视；同时科室缺乏行之有效的监督方式，不能及时反馈病历书写质量。为此，2016年，医院将狠抓病历质量作为重点工作之一，医疗质控科、病案科及各临床科室共同构建了病历质控管理三级网络，各科室任命专职人员管理病历质量。

针对病历书写质量的“顽疾”，让我们来看看风湿免疫科的“妙招”！

2014年，风湿免疫科开始了病历自查；2016年，成立病历质量管理小组，由林辉副教授担任小组组长，杨闵、赵华、周益三位医生为小组成员。“管理小组每周随机抽查各治疗组的运行病历，检查运行病历问题，同时要检查确保每一份出院归档病历资料完整。”谢其冰副主任介绍说。科室依托病历质量管理小组，采取了一系列举措，全方位提升各级医生对病历质量的重视，培训、督查、指导、奖惩，切实提高了病历质量。

病历质量管理小组开会讨论

措施一：加强入科病历书写知识培训

病历书写规范培训是风湿免疫科入科培训内容之一，也是临床医师“三基三严”的培训内容之一。每一位新入科的医生都要再次进行病历书写规范培训，学习理论知识后参观风湿免疫科展示的优秀病历和问题病历，反馈学习效果。

在培训会上，指导老师会教授每一位新入科的医生如何正确书写病历、如何及时规范书写病历，哪些地方需要重点书写，以及如何保持病历的完整，“我们希望让每一位医生都重视病历书写及质量，”指导教师周益医生表示。

 周益医生进行病历书写规范培训

措施二：每周定时进行病历质控点评

每周一风湿免疫科的的晨交班总充斥着紧张的气氛，因为病历质量管理小组将在会上通报上一周各治疗组运行病历的抽查结果。刘毅主任、谢其冰副主任、赵毅副主任都担任了治疗组长，如果看到自己的治疗组扣分多，尤其有重大扣分时也会感到尴尬。

“X老师治疗组，5床，管床医生XXX，大病历记录者未签名。”

“X老师治疗组，22床，管床医生XXX，2017年4月17日胃镜检查未签知情同意书。”

……

周益医生汇报完病历检查结果后，谢其冰副主任进行点评，“这次病历检查结果的通报，涉及到了治疗组长、主治医生、一线医生，管理好病历质量各级医生都有职责。作为一线医生不仅要把工作做好，还要记录好；各组主治医师、治疗组长要认真审阅一线医生写的病历；上级医生除了讲授临床专业知识，也要教授学生病历书写基础知识。”

这就是风湿免疫科病历管理小组的第二项措施：成员每周不定时抽查各组病历，揪出病历书写不规范的地方，查出病历不完整的地方，贴上警示条，提醒各级医生及时发现问题，更正问题；若病历存在重要缺项立即与一线医生沟通处理；汇总所有病历问题，按照“四川大学华西医院病历书写基本规范及治疗评分标准”扣分，并在第二周的晨会进行点评。

赵华医生例行抽查运行病历

每周的病历问题汇报

措施三：制作风湿免疫科病历展示

在每月举行的质量管理小组会上，小组成员针对病历问题进行总结分析，发现很多病历质量问题均为共性问题，大多数医生在书写病历时都会出现相同的问题。经过病历质量管理小组讨论，决定效仿医院举行科室的病历展示。2017年3月，风湿免疫科开展了第一次问题病历及优秀病历展示，将科室老师在书写病历中的突出问题、重大问题进行标注，并针对这些问题展示出书写规范的病历。

新入科医生在完成病历书写规范培训后，参观学习问题病历及优秀病历展示也是他们重要的培训内容。

    “首次病程还有精简啊！我以前都是电脑直接生产保存的……”

    “哦，大病历必须24小时内确认……”

    “嗯，这份病历的鉴别诊断写的好全面啊！”

    ……

风湿免疫科室病历展

措施四：建立奖惩制度，督促病历质量持续改进

“……以上是这个月各组病历扣分情况和排名……”

“大家都看见了这个月病历扣分情况，X老师治疗组做的最好，病历扣分最少。”

“我们加强了病历质量的管理，病历质量确实提高了不少，各种签字更完整，病历内容书写更全面。”治疗组长林辉说道。

将病历质量晒出来，把奖惩制度落实在每一份病历中，这是风湿免疫科病历质量管理小组的第四项措施。经风湿免疫科科室管理小组商议，建立了科室病历质量管理奖惩制度。管理小组每周将各治疗组病历扣分情况在月底进行汇总，按照各组扣分由低到高排名。每月依据各组病历问题扣分排名，减扣排名末位治疗组奖金，给予奖励排名第一治疗组。

每一位年轻的一线医生从刚入科时对病历书写怀揣着忐忑的心情，经过科室的规范培训、上级医生的指导，逐渐熟悉并适应；每一位治疗组长从对病历扣分感到担心紧张，到在管理小组的监督下积极应对、努力提高……。各级医生都意识到规范书写病历的重要性，整个科室的病历书写水平得到了极大提高。

“病历质量的管理是我们非常重要的临床工作，通过1年的强化，科室病历质量水平有了很大提高，这项工作科室将继续坚持做下去，只要认真、努力，再硬的骨头也啃得下来。”刘毅主任表示。

运行病历自查评分排名

 通过病历质量管理小组的管理和规范，风湿免疫科已经形成重视病历质量的氛围，抓好病历质量成为重要的日常工作。加强病历质量管理后，科室在近1年医院科室医疗质量考核中运行病历质量无扣分，医教部的多次例行检查中均未发现重大问题，所有归档病历、死亡病例质量均无重大缺陷，病历质量得到明显提升。