泌尿外科、ICU、麻醉、内分泌、心内科、神经内科、血管外科……

   10月18日下午，泌尿外科病房医生办公室。上述7个科室的8名医生，坐在一起，参与一例疑难病例会诊。

   泌尿外科副主任医师朱育春是本次会诊的发起人。

多会诊，专业日渐精深

   朱育春是院内会诊的“VIP用户”。只要是和他专业相关的会诊，几乎逢请必到。

  “我是泌尿外科肾上腺及高血压外科专业组组长。会诊让我接触到很多疑难病例，也了解到不同科室对高血压的认知。这帮助我在高血压外科领域，越做越精深。”这般说着，朱育春的嗓门越来越高。

   会诊还为他打造了一个“高血压交际圈”。若遇到疑难病例，他会结合对同仁们的了解，向医教部点名“要谁参加我的会诊”。此外，医院内专长高血压诊疗的内外科医生们，几乎都是他的微信好友。平日里，大家时不时组个群，讨论新近遇到的疑难病例。

   为了18日的会诊，朱育春特意建了一个群，名为“华西医院高血压外科会诊”。群内众人平均年龄在35岁。

   查文献的，谈经验的，提问题的，讲风险的……几个人聊到深夜。

“华西医院高血压外科会诊”聊得火热

   有得聊，一定程度上说明朱育春的判断没错，“患者有手术机会”。

能写进教科书的案例

   16:00，大家陆续到场。管床医生先介绍患者情况。

   投影幕上播放着PPT，共18页，涵盖了患者基本情况、主诉、病史、各项检查结果，以及会诊诉求。

18页的PPT

   每个医生的案头还放着一份“转科记录”，详细记录了该患者在华西就诊的始末。

转科记录

   内分泌的李建薇和血管外科的黄斌不约而同地说：“我记得这个病例。”

   李建薇认为，这是一例十分罕见的病例。

   患者今年17岁，女性，2年前被诊断为双侧颈动脉体瘤合并肾上腺嗜铬细胞瘤。这可能与SDHD基因胚系突变相关。

   嗜铬细胞瘤会大量分泌儿茶酚胺，导致患者血压阵发性剧烈波动。而双层的颈动脉体瘤可能包绕周围神经、血管，使患者出现神经血管受压的相关风险。

 “如果手术切除肾上腺肿瘤，她极有可能出现顽固性低血压。若用药物升压，又可能因血压太高，而导致血管爆掉。”朱育春说，因为这些矛盾，患者在华西三进三出，一直都没能接受手术。这一次泌尿外科组织科室讨论时，仍有一半多医生不支持为其手术。

   本次申报会诊，朱育春希望其他专业的医生能给些建议：第一，手术能不能做，如何规避术中低血压风险？第二，如果术后出现顽固低血压，如何处理？

突然，峰回路转

   黄斌深入浅出地，给大家科普了颈动脉体瘤对手术的风险。李建薇诉说了内分泌科的种种担忧。

   都是坏消息。讨论一度陷入胶着状态。朱育春提议，先去看看病人吧。

   一行数十人来到病房。神经内科的周沐科第一个走近病人、了解情况。

   众人接连发问，患者一一作答。其间，李建薇不断提醒患者：你好好想想，之前是不是晕厥过？降压药怎么停的？

   随后，众人回到办公室。周沐科要求调出患者的头颅MRA：“患者左侧颈动脉已经闭塞，但左侧大脑的血管侧支代偿很好。目前，她收缩压110毫米汞柱，没有神经系统症状。假设术中收缩压降到70毫米汞柱，这种低血压状态时间越长，患者发生脑梗死的风险越大。有经验的医生可以第一时间判断患者病情变化，及时调整策略。”

   脑外科李浩补充：“手术风险极大，尤其患者年纪轻，但高血压病程非常长，脑血管情况很不好，术中不可避免会血压波动，极易引起脑出血。这是对患者最大的威胁。因此术中血压控制，关键但也困难。脑外科会在术中和术后，全程提供支持与帮助。”

   朱育春当即邀请几位医生参与手术。“有你们在，我就放心了。”

   至此，会诊峰回路转。有效建议频出。

   麻醉科李晓强医生接话：“我们可以做围术期床旁超声，直接评估血容量。”旁边的人低声说了一句，李晓强又答：“我们有更好的办法。我检查下设备。若没有问题，周四晚上，我给患者做个心脏超声。”

   心内科徐原宁通过症状、查体、术前胸片和心脏彩超评估，觉得患者心脏功能正常。“可以考虑增加补液量，加强容量监测，来预防、减轻嗜铬细胞瘤围手术期的低血压。”

   医教部老师提醒：“记得填一张申请单，给到手术室护士。这样内科医生才能进手术室。”

“   做一个术前出血风险评估吧。费用不高，结果很具有参考价值。”不知谁冒出这么一句。

   ICU的周琰医生主动请缨。“我也参加手术吧。患者术后一定会到ICU。我需要提前了解情况。”

疑难病例多？因为是华西

   17:05，朱育春看了眼时间。原计划30分钟结束的会诊讨论，超时了。他招呼道：“今天先这样吧，后续就照刚才说的办。”

   李建薇拦住大家：“这次手术问题是解决了。但患者还有一侧颈动脉体瘤。我很担心肿瘤会继续长。”

   已经起身的众人，又纷纷坐下。黄斌再一次开启“颈动脉体瘤科普”模式。

   聊着聊着，思维又发散了。有人谈到，术后要建议患者筛查基因突变。“一旦证实，整个家族都要来查。”

   李建薇感叹：“我们怎么有那么多疑难手术呀。”

   人群中，有人悠悠地说：“因为这里是华西。”

我不是一个人在战斗

    手术安排在10月21日上午第一台。前一天下午，相关准备就开始了。

    心内科徐原宁通过症状、查体、术前胸片和心脏彩超评估，认为患者心脏功能OK，能耐受术前大量补液、扩容。这能预防、减轻围手术期低血压。

    半夜23时许，麻醉科李晓强医生完成了术前血容量评估，确认患者身体已做好手术准备。

    术日当天，手术室内出现了一些“新”设备。“我都是第一次见到。”朱育春说。

   李晓强搬来了氧脑饱和度监测仪。往常这一设备仅用于大型心外科和脑外科手术。

    医院自主研发的颈动脉持续彩超监测仪，也首次在泌尿外科手术中“亮相”。

   麻醉泵架上挂满升压药、降压药和各种补液。

    泌尿外科手术室团队为朱育春增派人手，点名要“经验最丰富的”；还指定专人，负责术中紧急取血。

    ICU的周琰全程跟进手术。术后，他和李晓强护送病人进了ICU。他们前脚到，后脚内分泌科、心内科的医生也来了，了解患者术中情况。

    “早年做手术时，导师若能在手术室里待着，我就像吃了定心丸，敢放手做。如今，院内这么多志同道合的人能配合我，为疑难手术保驾护航。我感觉到自己不是一个人在战斗。这感觉很幸福。”朱育春感慨地说。手术非常成功，历时40分钟，出血不足5毫升。术后第3天，患者就从ICU，转回泌尿外科普通病房。

会诊集合专业最强音

   朱育春为此次会诊建立的微信讨论群，一直很热闹。每天，ICU的周琰都会汇报患者最新情况。

    术后第二天是周六。一大早，周琰就赶到医院，查看患者情况，并将相关数据发到微信群。会诊众人纷纷点赞。

    周一，患者在众人关心下，从ICU转回普通病房。

    朱育春再三感谢大家的帮助，还不忘提醒一句：“下一次聚会主题定好了。心内科徐原宁教授来讲高血压药物的静脉治疗。”

   据悉，院内这群专长高血压诊疗的内外科医生们，已经自发组织了4期学习活动。大家喝着可乐，说着高血压诊疗的方方面面。临床需要什么，大家就讨论什么。

   朱育春坦言，最大的获益者是自己。“内科大夫通过内部讨论，认识到难治性高血压能手术治疗，就会把患者转到我这儿。我若遇到疑难病例，也会先送到内科管理、控制。”他所在的泌尿外科肾上腺及高血压外科专业组，已经从内科“接手”了200多例患者。

参与本次会诊和手术的医护人员有：

泌尿外科朱育春；

泌尿外科手术室团队；

麻醉科李晓强及其同仁；

ICU周琰；

心内科徐原宁；

内分泌科肾上腺团队，李建薇、陈涛、李佳琦；

神经内科周沐科；

脑外科李浩；

血管外科黄斌；

医教部