十月别过夏花绚烂，走进岁稔年丰的季节。华西医院骨科随访团队收到了一面写有“春风化雨  德沁人心”的锦旗。患者甄女士是一名髋关节置换术后的患者，术前因为发育性髋关节发育不良已跛行多年，但因为担心愈后效果一直没有下定决心手术。而今术后三个月的她手拿锦旗迈着正常的步伐进入了诊室动容的说到：“感谢周教授的精湛技术，感谢骨6随访医护团队在术前术后的耐心指导和鼓励，现在的我终于可以重拾信心返回社会，也不会再因为走路跛行而自卑”，说完甄女士又在诊室来回走了两遍并再次由衷的表示感谢。

基于加速康复外科的全程健康管理---为关节置换患者康复保驾护航

随着社会经济的快速发展以及医疗技术水平的进步，人民群众对健康生活的需求越来越高，选择髋/膝关节置换手术缓解关节疼痛以及功能障碍，从而提高生活质量的患者也越来越多，目前我院关节外科手术量已经超过2500台/年。随着加速康复外科工作的开展，患者术后一般2～3天出院，而社区医疗与家庭医生制度尚不完善,迫切需要建立患者出院后随访管理体系，为患者术后康复进行全程、全面管理。

基于患者需求，骨6病房从2018年底开始开展签约式随访管理项目并组建多学科随访团队。该签约主要是基于患者需求，根据患者病情制定个性化随访管理方案，如合并糖尿病患者、高血压患者、以及复杂翻修手术等。具体实施为随访护士与患者在院期间进行签约，随访医护团队根据患者术后具体情况制定与其相匹配的随访方案，并建立随访健康档案，随访护士全程协助患者的随访管理，团队建立随访数据库，随访护士负责随访数据的收集与管理工作。

通过不断地探索与实践，始终坚持以患者为中心的服务理念于2021年底晋升为骨科关节置换全程管理项目，即将术后随访前移至门诊。患者在门诊与医生达成手术共识后即进入全程管理项目。随访团队在院前即通过现场指导，线上督导的形式对患者进行院前干预，如控制并存疾病如糖尿病、高血压等；锻炼手术相邻部位肌肉力量及肺功能锻炼，通过院前控制并存疾病，优化生理储备，使患者能在手术前达理想状态，降低术后并发症促进患者快速康复。院中采集患者病史，为患者建立健康档案，指导患者正确使用助行器及康复方法。院后通过医院延续管理平台互联网+微信及线下专家门诊绿色通道，每周六开设随访门诊等措施为骨科关节置换患者提供一站式、全流程的服务，为患者进行全层管理。同时骨6病房关节置换全程管理项目将术后随访时间延长至10年，超长期的服务让患者更加安心。

一面锦旗只是近一年来400多名参加全程管理项目患者的一个缩影。通过骨6病房关节置换全程管理项目的开展，围手术期及时解答患者疑惑；复诊时，免预约挂号、随访团队为其提前预约检查极大改善患者就医体验；恢复期关键时间点追踪，避免术后并发症，降低非计划再入院率，促进患者快速康复，全层管理项目切实为患者康复做到了保驾护航。同时通过建立骨科手术随访数据库，在解决患者随访问题的同时进行数据采集及相关因素分析，指导临床诊治，为科研和教学工作提供支持，提高骨科医护临床科研水平。