“之前报销托珠单抗，光上传资料就跑了3次，要么是不知道‘病史资料’要传啥，要么是传的门诊病历不符合要求，现在提示语写得明明白白，一次就过了！”家住成都的类风湿性关节炎患者王阿姨拿着刚通过的医保报销单，语气里满是轻松。这一变化的背后，是四川大学华西医院医保办公室以患者需求为导向，联合医院志愿者开展医保服务优化行动的生动实践。

痛点凸显：特药报销“拦路虎” 让患者多跑路

“特药价格高、审核严，可认定标准太专业，患者根本搞不懂要传什么资料。” 华西医院医保办工作人员杨宇航提起此前的报销困境，语气中满是共情。据医院统计，在特药报销审核中，因患者对检查报告名称不理解、资料上传不完整或错误，导致的驳回占比超60%——治疗前列腺癌的达罗他胺需上传“前列腺特异性抗原 (PSA) 检验报告”，但12 次认定中有9次因患者传错报告失败；针对非小细胞癌的奥希替尼，其基因检查报告因页数多、患者无法辨别应该上传哪个关键页，24次认定14次被退回；而治疗类风湿性关节炎的托珠单抗，因“病史资料”定义模糊，修改前驳回率更是高达61.54%，16次认定12次失败。

这些数字背后，是患者一次次往返医院的奔波：有的老人举着手机显示的“PD-L1高表达的相关检查报告”字样，在医保办窗口反复询问“这到底是传哪张”；有的异地患者因为特药认定被反复打回，改签本来预定好的飞机动车；还有的患者因不明白“连续3次PSA上升且较最低值升高50%”的要求，上传了不符合条件的报告，错过最佳用药时机。

“中央八项规定精神学习教育中，我们把‘患者医保报销多跑路’作为重点查摆问题，下决心要破解这个难题。” 医保办公室副主任冯海欢表示，特药报销不仅关乎患者 “救命钱”，更直接影响治疗连续性，必须从患者视角重构服务细节。

主动破局：医保办搭台，志愿者献策，让患者从 “被动接受” 变 “主动共建”

2025年6月6日，厚德楼的会议室里，一场特殊的“头脑风暴”正在进行——医保办联合团委举办的“社会志愿者医保服务优化建议征集活动”，30 余名有丰富志愿服务经历的志愿者与医保工作人员围坐在一起，围绕特药报销的堵点展开热议。这不是一次简单的意见征集，而是医保办推动服务革新的关键一步。

活动伊始，医保办工作人员杨宇航以 “优化医保服务，提升患者就医体验”为主题，结合门特、特药报销的高频问题展开政策解读。他没有照本宣科，而是拿出真实案例：“这位患者上传的‘异常凝血酶原报告’，其实不是我们要的‘凝血功能检查报告’，大家觉得怎么改提示语，患者能一眼看明白？” 同时，他以达罗他胺、托珠单抗等常用特药为例，将“线上报销条件精准表述”“检查报告提示语通俗化”等核心问题抛出来。

志愿者结合平时服务过程中，针对患者提问较为集中的原因，提出了优化提示语的修改意见。通过“医保办+志愿者”协作的形式，双方建立起专项联络机制，希望让患者从服务接受者转变为医院共建共治参与者，为医院服务管理工作优化注入民间智慧。

成效显著：从“高驳回”到“低退回”，数据见证服务质变

“修改提示语看似是小事，却直接解决了患者的大麻烦。”医保办工作人员指着最新的特药审核数据，语气中满是欣慰。对比活动前后的驳回统计，一组组数据见证了医保服务优化的实效：

伊马替尼（慢性髓细胞白血病）：此前因“骨髓检查报告”专业术语多，患者常传错单，驳回率83.33%（6次认定 5次失败）；优化提示语后补充了“即骨髓细胞学检验报告单，需显示‘增生极度活跃、粒系增生为主’”的提示后，驳回率骤降至 20%。

达罗他胺（前列腺癌）：PSA 检验报告因“连续3次上升” 的要求不明确，修改前驳回率 75%（12次认定9次失败）；优化提示语后明确为“4份报告，每次间隔1周，连续3次数值上升且较最低值高50%”，驳回率降至33.33%，患者上传符合率提升40%。

更值得关注的是，针对利妥昔单抗（弥漫大B细胞淋巴瘤）的“病理学检查报告”，优化提示语后明确标注“需为确诊淋巴瘤的病理报告，外院患者优先上传最近一次活检报告”，修改后驳回率从75%降至0%，3次认定全部通过；治疗糖尿病性黄斑水肿的康柏西普，其“血管造影报告”因补充“即眼底血管造影报告单，需显示视网膜静脉阻塞及黄斑水肿”的提示，驳回率从65%降至31.58%。

“数据下降的背后，是患者少跑路、少焦虑的真实体验。” 冯海欢说到。

共建共享：从“一次性优化”到“长效生态”

这场与志愿者的联建活动，标志着我院医保服务生态开启新的起点。根据志愿者提出的建议，医保办启动了两项关键举措：

一是升级AI医保政策智能系统。针对不同特药、不同病种，系统会自动向患者提升定制化报销指南——比如为非小细胞癌患者提示奥希替尼的“基因检查报告上传指南”，附带关键页示例图；为乳腺癌患者提示瑞波西利的ER阳性检查报告查找路径，明确“在病理学检查报告的免疫组化部分”。

二是招募“患者顾问团”。从参与活动的志愿者中筛选 3名有医疗背景、熟悉医保流程的代表，作为首批顾问团成员，定期参与医保政策修订、流程优化讨论。“比如下次调整特药报销清单，我们会先征求顾问团意见，看看患者视角下有没有‘看不懂’的地方。”杨宇航说。

从反复驳回到一次通关，从患者跑腿到医患共建，在这场由医保办牵头、志愿者参与、患者受益的行动中，“通俗提示语+示例图”的服务创新不仅破解了特药报销的堵点，更让医保政策的“硬规定”变得温情又贴心。

未来，随着“AI +患者顾问团”模式的深化，华西医院医保办还将持续探索更多可能，让救命钱跑得更快，让每一位患者都能在医保服务中感受到稳稳的幸福。