“老师，请问医保患者出院流程是什么？是不是需要到窗口排队进行审核呀？”“现在不需要到医保窗口排队了，你们在病区自助机上即可快捷完成医保审核与费用结算，相当方便！”医保窗口工作人员回答道。

传统业务流程的弊端凸显，改革势在必行

我院出院医保患者由2014年的52687人次/年增加到2023年的224414人次/年，增幅超400%，医院医保业务量大幅增加，而工作人员并未增加，这给医院医保管理带来巨大挑战。在医保全民覆盖、异地就医推广、群众健康需求提升背景下，医保监管报销规则日益复杂，如何避免患者权益和医保基金受到损失、助力医院高质量发展，是我们需要研究的课题。

过去，医保患者在华西医院的出院流程是，医生护士办理出院后，需要患者或家属先到医保窗口排队进行医保审核，窗口工作人员根据报销限制条件进行逐条审核，然后对符合纳入住院费用报销的术前检查费用进行手工合并，患者方可至财务窗口排队进行结算，然后到门诊收费窗口退回术前检查费用。在此过程中，如遇病房未办理护理结算或患者未登记医保卡，患者需要回到上一个环节处理。

传统人工审核模式下，患者办理医保出院审核业务的耗时长、体验差；医保审核人员工作强度大、负担重，职业满意度差，并且由于审核人员对审核标准的理解和把握不一致，出现差错的风险高：审核“过严”将导致符合报销条件的费用未纳入报销，患者权益受损；审核“过松”将导致不符合报销条件的费用纳入报销，医保基金损失，进而导致医保拒付或扣款；医院不能满足国家对医院高质量发展的科学化、精细化、智能化的管理要求，医院形象受损且面临因审核差错导致的经济损失，所以改革势在必行。

流程诊断与再造、破解“报销难”“等待久”难题

2019年医保办牵头启动医保出院审核业务流程的再造，应用的理论一是VSM（Value-stream mapping，价值流图），它是用来描述物流和信息流的可视化工具，可以辨识和减少生产过程中的浪费。通过VSM方法绘制了详细的医保出院审核价值流图，精准识别了流程中的瓶颈与浪费，分析指标包括工作时间、延误时间、总流程时间和准确完成率，根据是否增值、必要分为四种类型。增值的判定标准是“该报必报，不该报的不报”，必要的判定标准是“是否能准确执行，是否可以自动化”，首要关注的是“纯粹的浪费”。

理论二是流程优化的经典模型ESIA，由四种策略的首字母组成，即消除（Eliminate）、简化（Simplify）、整合（Integrate）、自动化（Automate）。通过ESIA原则，项目团队对流程进行了系统的优化与再造，确保了流程再造的科学性与严谨性。

价值流组合分析++ESIA

将以上两种理论模型叠加制定优化策略，比如将非增值非必要的红色活动消除，将增值但非必要、必要但非增值的橙色活动自动化，仅必要且增值的绿色活动予以保留。该项举措旨在利用科学的方法和工具对现有流程进行分析和诊断，发现流程中耗时长、非增值、非必要、出错风险高的活动，重新规划业务流程。

信息化、智慧化系统助力审核效率提升

构建一套能够支撑复杂医保出院审核流程的智能化信息系统，该系统能够集成医院现有的HIS、LIS、PACS等关键数据源，实现数据的实时采集、清洗、整合与分析，同时通过引入机器学习、自然语言处理等AI技术，自动识别并处理医保审核中的关键信息，大幅提升审核效率与准确性，为VSM和ESIA流程再造提供坚实的数据基础。

医保办根据政策梳理项目报销规则，建立审核知识库，统一审核规则，将报销政策细化为审核点；系统自动抓取审核所需的数据并进行初审，仅展示需人工判断的审核点给审核人员，形成了计算机智能审核为主、医保人工审核为辅的医保审核模式；审核完成后系统自动标记项目是否纳入报销。

医保办梳理门急诊检查医嘱与手术类收费对应关系并置入系统，在审核界面设置自动并账功能，系统自动抓取并判断是否有符合报销政策的入院前检查费用，如有则自动合并到住院费用中。将人工并账转变为自动并账，并账结果通过患者或家属绑定的手机交互信息，或通过病房自助机查询。

医保出院审核业务流程再造前的VSM图

患者员工双满意，实现管理成本最优

通过医保出院审核业务流程再造，将原有患者持出院证明书至医保窗口的人工前台审核模式，转变为患者在病房办理完出院手续后自动进入后台待审核列表，等待审核完成后系统推送引导信息后办理结算的后台在线审核模式。患者出院医保审核的活动数由3个减为0，审核人员的活动数由15个减到4个；工作时间由43.5分钟降低至2.3分钟，流程中因走动、排队、工作返工、信息传递等原因引发的耗时降低至0，总流程时间由83.5分钟降低至2.3分钟，准确完成率提升至99%。

由于审核效率和准确率提升，员工满意度从55%提升至90%，4名审核人员完成了之前12人的工作量，大大节约人力成本，患者满意度从58%提升至86%，达到双满意且管理成本最优。

医保出院审核业务流程再造后的后台审核模式

医保出院审核业务流程再造后的VSM图

智能化信息系统支撑下的医保出院审核业务流程再造，在技术创新、流程再造模式创新与业务模式创新等多个方面均展现出了显著的创新性。这些创新不仅推动了我院医保审核流程的智能化转型与升级，还为医疗健康行业的数字化转型与可持续发展提供了有力支撑与示范引领。伴随着医保结算服务模式的创新，加强了医保部门、医疗机构与参保人员之间的沟通互动，极大地方便了参保群众，提升了服务的透明度与满意度，构建了更加公平、可持续的医疗保障体系。

未来，医保办公室将继续做好有温度的医保服务，有深度的医保分析，有速度的医保创新，不改初心使命，不懈努力，助力医院高质量发展。