我主诊华西医院哮喘专病门诊20年，接诊过数不清的来自全国各地的哮喘患者，许多是在当地辗转就医病情仍得不到控制的病人，也有误诊为哮喘、长期治疗却根本无效的病人。经过仔细分析病情、精心调整方案，大多数哮喘患者都能获得良好的控制，其中一个18岁的女孩子，自幼患有哮喘，每年都要因为哮喘急性发作住院几次，连续两年因为病情耽误了高考，当时她告诉我，上大学是她一辈子的夙愿，现在却成了遥不可及的梦想。在哮喘专病门诊，我试用了几种方案效果都不是太好。我和团队讨论后决定采用支气管热成形术治疗，这项技术刚刚才在国内获批，大家都没有什么经验，但这个女孩的病情让我们已经没有其他选择。做完三次热成形术后，小姑娘的病情大为好转，第三次高考终于如愿以偿考上了理想中的大学。后来她还登上了西藏4000多米的雪山，她给我发来微信图片，笑容在蓝天白云下分外灿烂。不过我也遇到过非常棘手的病例。一个三十出头的女孩子，也是多年的哮喘，在我们专病门诊正规治疗了几年，病情控制了，还结了婚，准备要小孩。有一次随访她说最近胸闷很明显，晚上剧烈咳嗽。我马上安排了肺功能检查，FEV1从原来的80%多掉到了50%多。我的第一判断是哮喘控制不佳，需要升级治疗，不仅给她大剂量的ICS/LABA，还加上了LAMA。一个月复查，症状没有缓解，肺功能没有改善，而且还出现了咽痛、声嘶的症状。我安排了一次高分辨胸部CT，肺上也没有明显的病灶，只是感觉支气管似乎稍微有些增厚。这个细小的征象让我很不放心，决定给她做一次纤支镜检查。本来哮喘是纤支镜检查的相对禁忌症，是需要冒一点风险的。她和她丈夫都非常信任我，同意接受纤支镜检查。纤支镜检查的结果让我们大吃一惊，从咽部到气管，再到各级支气管，长满了大大小小的溃疡，覆盖着白斑。活检的结果是抗酸杆菌（+++）。原来是支气管内膜结核！经过近一年的抗结核治疗，她的病情终于趋于稳定，但肺功能再也不能恢复到原来的水平，她的声带受损，再也不能发出银铃般的笑声。我每每以这个病例警省自己，也教育学生。一个哮喘患者症状和肺功能短期恶化，一定要找到诱因，想一想有没有什么合并症。尽管在临床常规剂量范围内使用ICS是安全的，但对活动性肺结核却有潜在的风险。须知临床问题错综复杂，千变万化，切不可照搬指南，胶柱鼓瑟。