患者男性，24岁，于2014年10月4日主诉“血尿7+天”入院，伴有尿频、尿急、尿痛。该年轻患者入院前41个月前曾行肾移植手术。彩超和CT提示膀胱占位伴髂血管旁淋巴结肿大（Figure 1），经膀胱镜发现膀胱及尿道广泛肿瘤浸润，活检为高级别尿路上皮癌。诊断为肾移植后原发性膀胱尿路上皮癌（cT4N2M0）。由于肿瘤侵犯右侧膀胱输尿管开口致移植肾尿路梗阻，行移植肾造瘘术后肾功能逐渐恢复。因局部病变侵犯广泛，无法R0切除与患者及家属讨论后，决定先行化疗，。考虑患者肾移植术后，以及顺铂对肾功能的潜在风险，分别于2014-11-6和2014-11-26行第两个周期减量GT方案（吉西他滨900mg d1+紫杉醇120mg d1、8，q3w），化疗期间免疫抑制剂调整为“他克莫司1mg bid，吗替麦考酚酯1000mg bid”。后于2014-12-10至2015-4-4期间行第3-8周期常规剂量的GT方案化疗：吉西他滨1800mg d1+紫杉醇240mg d1、8，q3w。化疗期间每4周期进行疗效评价，肿瘤消退明显，由于患者仍然拒绝手术，于2015-3-3至2015-4-7行膀胱Xrays VMAT技术放疗25次，总剂量5000cGy。8个化疗周期及放疗完成后复查CT示病灶控制良好（Figure 2），膀胱镜未见肿瘤残留，后停止治疗并随访至今。该患者目前无疾病进展生存期（PFS）超过5年。
体会：本例为肾移植术后合并原发性膀胱尿路上皮癌。患者相对年轻，长期服用免疫抑制剂；病灶侵犯广泛伴有肾功能异常，治疗较为棘手。进行肾造瘘术后患者肾功能逐渐恢复正常是治疗的重要一环。吉西他滨加紫杉醇（GT）相较于吉西他滨加顺铂（GC）对肾功能影响的潜在风险相对较小，即使如此，在开始的2个周期化疗方案，我们依然进行了减量，而且选择了对肾功能影响相对更小的免疫抑制方案，保证患者的治疗安全，待肾功能正常后再使用常规化疗剂量。由于患者拒绝手术，此时放疗就成为了增强局部控制的重要手段。这些对于本例患者取得良好疗效都是不可或缺的。这例患者的治疗经验也提示我们，对于局部的膀胱癌病变，经过充分的局部和全身治疗，保膀胱策略也是一种值得进一步探索的选择。