近日，我院心脏大血管外科胡佳教授团队在四川大学华西医院临床新技术项目（医临新-2018-091和20HXJS015）的支撑下，为一名合并冠状动脉粥样硬化性心脏病和巨大胸腹主动脉瘤的78岁高龄高危患者成功分期实施了“体外循环下冠状动脉旁路移植术+3D打印辅助下体外精准开窗多内脏分支支架植入胸腹主动脉瘤全腔内修复手术”，患者术后顺利出院。

冠状动脉旁路移植术是心脏外科最为精细的手术之一，且胸腹主动脉瘤全腔内修复对外科医生手术技能要求极高，分支动脉的重建与否直接决定了手术的成败。此外，全腔内修复手术前必须全面精准评估主动脉条件及分支动脉立体解剖结构，一旦术中定位不准确，结果将是毁灭性的。目前国内外关于分期实施冠状动脉搭桥和胸腹主动脉全腔内修复胸腹主动脉瘤的病例鲜有报道。该手术的顺利实施，显示华西医院心脏大血管外科具备了开放手术与介入技术相结合治疗复杂性心脏大血管病变的一流能力，其主动脉微创技术处于国内外先进水平。

患者刘先生，78岁，因“排便困难伴腹部不适2+年，加重3天”入院，术前增强CT检查发现胸降主动脉多发穿透性溃疡伴巨大胸腹主动脉瘤，最大直径高达75mm（图1），围术期筛查冠脉造影显示患者合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（图2）。患者动脉瘤巨大，伴长期高血压病史，血压控制欠佳，远期发生动脉瘤自发性破裂风险较大，常规的腹主动脉腔内修复无法彻底修复动脉瘤。同时，患者合并冠状动脉粥样硬化性心脏病多支病变，围术期及远期心肌梗死风险大，且冠脉病变无法通过内科药物或者冠脉支架取得良好疗效。但患者已78岁高龄，无论是同期还是分期开放手术治疗冠脉病变和胸腹主动脉瘤，手术创伤和风险均极高。复杂的病情，高难度的手术及不可预知的风险和并发症，让患者和家属一度陷入两难的境地，犹豫不决。

图1 术前CT

图2 术前冠脉造影

胸腹主动脉瘤 (Thoracoabodminal Aortic Aneurysm, TAAA) 是指同时累及胸和腹主动脉的动脉瘤样扩张性疾病，一般累及腹腔干、肠系膜上动脉或肾动脉，主要包括真性动脉瘤、慢性夹层动脉瘤、假性动脉瘤，根据病变范围可分为以下五种[1]（图3）。TAAA以病变累及范围广及多根内脏血管受累为特点，治疗因涉及内脏动脉血运重建，一直以来是心脏大血管外科医生所面临的最具挑战的疾病之一。动脉瘤可能自发破裂，文献报道未治疗的TAAA，5年生存率低于20%[2]。目前，处理TAAA的方法主要有开放手术、杂交手术、腔内手术3种。开放手术和杂交手术均无法避免开腹，创伤巨大（图4,5），内脏动脉重建复杂， 存在围手术期大出血、休克、心搏骤停和多脏器功能衰竭的风险[3]。随着腔内修复技术的发展，主动脉腔内修复结合分支动脉平行支架技术、体外预开窗或原位开窗技术为该类患者提供了新的更加微创的手术选择。

图3 胸腹主动脉瘤Crawford分型

图4 手术体位与切口                                        图5 胸腹主动脉置换

对于该患者而言，78岁高龄，主动脉病变属于IV型胸腹主动脉瘤，合并胸降主动脉多发穿透性溃疡，病变累及腹主动脉分支动脉区，体外循环下冠脉搭桥术后再次行开放直视下胸腹主动脉置换手术创伤及风险极高。经过团队反复评估患者病情和主动脉条件，全科讨论手术方案后，决定为患者实施分期手术。即患者先行体外循环辅助下冠状动脉旁路移植术，术后恢复一段时间再行胸腹主动脉全腔内修复术。以此达到尽可能彻底解除冠状动脉和胸腹主动脉两处病变，同时最大限度降低围术期风险的目的。

华西医院心脏大血管外科主动脉微创治疗团队胡佳副教授向患者及家属耐心解释了病情的复杂性和拟定手术方案及相关风险，患者及家属犹如看到了黎明的曙光，果断选择手术治疗。首先，在麻醉科曾俊教授、体外循环杜磊教授等团队协作下为患者实施了体外循环辅助冠状动脉旁路移植术（左乳内动脉-前降支+升主动脉-大隐静脉-回旋支+升主动脉-大隐静脉-右冠状动脉）（图6,7），术后第6天顺利出院。

图6 体外循环                                                   图7 冠状动脉旁路移植

一个月后，患者再次入院接受胸腹主动脉瘤手术。通过精准测量术前血管增强CT和反复评估患者主动脉血管条件，团队讨论后决定为患者实施体外精准开窗多内脏分支支架植入全腔内修复手术。同时，根据术前血管增强CT采用3D打印技术制作等比例主动脉瘤模型，以便术中更加精准地重建分支动脉，彻底隔绝腹主动脉瘤。在麻醉科李茜教授团队和心脏大血管外科主动脉微创治疗团队的合作下，手术顺利实施。

第一步 3D打印模型+体外测量+体外开窗

根据术前CTA详细测量的锚定距离和各分支开口的距离、直径以及角度，并结合3D打印模型确定预开窗位置。采用灼烧笔进行腹腔干动脉、肠系膜上动脉和双肾动脉体外开窗，并分别缝置弹簧圈作为术中标记。再将预开窗支架束径后回装到输送鞘内。（图8）

图8 3D打印+体外开窗+束径完成

第二步 释放预开窗主体支架

全麻后穿侧左肱动脉备用。经一侧股动脉入路髂总—腹主—降主动脉上行并造影（图9），评估胸腹主动脉瘤和主要分支供血情况并核实术前CT测量数据。控制性降压。

图9 术前造影

第三步 逐一释放腹腔分支动脉支架

超硬导丝建立轨道后导入预开窗主体支架，将支架预先缝制的弹簧圈标记点分别对于腹腔干动脉、肠系膜上动脉及双肾动脉开口。支架近端定位于健康降主动脉内分段释放，经左肱动脉血管鞘引入导管导丝，造影确认对位准确后继续释放主体支架。（图10,11）

图10 释放主体支架近端                                         图11 定位确认造影

释放肾动脉预开窗口，经左肱动脉血管鞘引入导管导丝，配合依次选进双肾动脉的预开窗口，经过瘤腔进入双肾动脉，造影确认后，导入分支支架，确认定位后释放支架，完成双肾动脉重建。（图12,13）

图12 重建右肾动脉                                           图13 重建左肾动脉

第四步 继续释放腹主动脉下段支架及双侧髂动脉支架

交换导入并释放腹主动脉下段支架及双侧髂动脉支架，并重建右侧髂内动脉（图14,15）。

图14 重建右侧髂动脉                                          图15 重建左侧髂动脉

术后造影显示：主体支架定位准确；瘤体隔绝良好，无内漏；腹腔分支动脉血流通畅；远段口径限制适度，支架过度自然，整体效果满意，手术顺利结束（图14）。

图14 最终造影

第五步 严密的术后监护+术后康复出院

二期手术结束后，患者转至胸心血管重症监护室。在重症监护室曹舸副主任医师以及曾玲护士长带领的医护团队的共同努力和细心照料下，患者术后第一天即转回普通病房。术后复查夹层动脉瘤CTA显示胸腹主动脉整体形态良好，腹腔分支动脉血流通畅，动脉瘤完全隔绝，未见明显内漏（图16）。患者术后恢复顺利，无手术并发症发生，于术后第3天顺利出院。

图16 术后CT

胸腹主动脉瘤是心脏大血管外科主动脉疾病中治疗难度最大的一种，若合并其他心血管病变，则更是难上加难。传统的体外循环下胸腹主动脉置换需胸腹部联合切口，手术创伤巨大，死亡率、截瘫率和重要器官并发症发生率高。分支化杂交手术的出现避免了开胸及高位阻断胸主动脉等，但仍需开腹，存在旁路动脉闭塞、内漏及重要脏器功能衰竭等风险。随着腔内技术的发展、新器材的出现，全腔内治疗胸腹主动脉瘤成为可能，为高龄高危患者提供了新的手术选择。全腔内修复手术能够尽可能微创化隔绝病变部位，但应根据患者主动脉条件和病变特点，制定个体化的、精准化的腔内修复方案。

此例分期体外循环下冠状动脉旁路移植+3D打印辅助下体外精准开窗多内脏分支支架植入全腔内修复胸腹主动脉瘤手术的成功实施，展现出华西医院作为西南地区疑难重症中心的实力。我们同时具备了传统开放手术和复杂性全腔内修复手术的能力，通过尽可能微创化、精准化的手术策略彻底解除病灶，最大限度降低围术期风险。同时，诊疗过程中心脏大血管外科、麻醉科、重症监护等多学科的团队合作也为此类疑难重症患者保驾护航添加了一份强有力的保障。

参考文献

[1]Calero Aurelia,Illig Karl A. Overview of aortic aneurysm management in the endovascular era.Semin Vasc Surg, 2016, 29: 3-17.

[2]Crawford ES, Denatale RW. Thoracoabdominal aortic aneurysm: observations regarding the natural course of the disease. Journal of Vascular Surgery, 1986, 3(4):578-582.

[3]Dayama A, Sugano D, Reeves JG, et al. Early outcomes and perioperative risk assessment in elective open thoracoabdominal aortic aneurysm repair: An analysis of national data over a five year period [J]. Vascular, 2016, 24(1):3–8. doi: 10.1177/170853