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诊室

医生，前两天我去做了个体检

报告说我颈部长“斑块”了

你说啷个办嘞？

这可以说是我们医生在诊室里最常听到的话了。

不难理解，随着生活水平不断提高，公众对于健康的关注意识越来越高。愈来愈多的人选择通过“体检”的方式了解自己真实的健康状况。

今天我们就来唠唠那些在彩超检查下发现的“ 无症状性颈动脉粥样硬化斑块/狭窄 ”

颈部血管彩色多普勒超声检查（简称：颈动脉彩超），由于其简单、便捷、经济的特点，成为了体检套餐中必不可少的项目之一。

        拿到报告的后不少人会发现这样一些字眼 ——

“颈动脉斑块”、“颈动脉粥样硬化斑块形成”

“这个斑块掉下来咋个办？是不是就脑梗啦？”

“强回声弱回声斑块是啥子意思嘛？”

“我是觉得颈行摸到都点僵硬嘞，血管堵了咋个办？”

“斑块咋个消得脱嘛？”

   ······

              

其实呢，听我讲完下面这些话，你就不会那么惊慌失措了，具体情况还需要我们具体分析。

通常，一个人颈动脉硬化斑块大约从青春期就开始隐隐发生，至40岁左右变得明显， 50岁以上老年人若是体检，其检出率大约为1/4-1/3。但对于合并高血压、糖尿病、冠心病或既往有卒中史的患者，颈动脉斑块往往提示存在全身动脉粥样硬化病变的可能。

什么是颈动脉粥样硬化斑块?

颈部彩超可以清晰地探测到血管内血流的速度和宽度等多种血液流动的参数，同时也可以获知这两根动脉壁的薄厚和高低起伏。正常情况下，颈动脉内-中膜厚度（以下简称IMT）约为0.8 mm～1.0mm。当其数值＞1.0mm就被称之为IMT增厚。当其数值＞1.3 mm则称之为颈动脉斑块。颈动脉的IMT增厚和程度较轻的颈动脉斑块的出现，是机体老化的自然特征（就像随着年龄增长，人脸上会长皱纹是一个道理的）。

没看明白，没关系，我们来举个例子

就像自来水管子，用久了管子里会长水垢，颈动脉像水管，而动脉粥样硬化斑块就是里面的水垢沉积

为什么会发生颈动脉粥样硬化斑块？

高血压是促进动脉粥样硬化发生、发展的重要因子。

因为高血压致使血液冲击血管内膜，导致管壁增厚、管腔变细。管壁内膜受损后容易使胆固醇、脂质沉积，加重动脉粥样斑块的形成。

其次容易诱发颈动脉粥样硬化斑块形成的因子包括：年龄增长、吸烟、血脂异常，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高（这也就是临床医生最为关注的指标）、血糖异常升高、缺乏锻炼等等。

这些因素会加速“动脉粥样硬化斑”的发展，使更多的动脉粥样硬化的斑块提前出现，甚至发生“火山喷发”，从而诱发脑血管疾病。因此，控制好这些危险因素对于延缓颈动脉粥样硬化的发生和发展具有重要意义。

颈动脉粥样硬化斑块很危险吗？

      

同样的问题，自来水管长水垢了，有啥子影响不？

----水垢少的时候，基本没啥影响

----水垢量越来越多，水龙头出水慢了 ，水流变细了

----水垢继续增多，完全阻塞水管，水龙头不出水了

----不牢固的水垢脱落后，造成远端出水口堵塞，水龙头不出水了          

        对于颈动脉斑块也是同样的道理，思考四个问题：

1.管腔是否有狭窄？

单纯内中膜增厚或颈动脉斑块不合并狭窄，同时也无缺血性脑卒中相关症状，建议控制好高血压、糖尿病、高脂血症及吸烟等危险因素。

如果合并明显的管腔狭窄（＞50%），需引起重视，遵医嘱服药，必要时需进一步行支架介入治疗（安支架）。

2.血脂水平高吗？

血脂水平（低密度脂蛋白）是辅助评估药物治疗指征的一个重要参考依据。单纯的颈动脉斑块或狭窄＜50%，无缺血性脑卒中症状，血脂处于正常范围，指南推荐针对此类患者获益及风险综合衡量，考虑他汀类药物治疗问题。对于颈动脉不稳定斑块或斑块伴狭窄＞50%以上，无缺血性脑卒中症状，无论血脂是否异常，均建议使用他汀类药物治疗。

3.有没有高血压、糖尿病、吸烟等危险因素？有没有心脑血管病家族史？

如果合并高血压、糖尿病、吸烟等危险因素或心脑血管病家族史，可根据血脂情况酌情使用他汀类药物进行一级预防，同时仍需注意的是，控制好血压、血糖、血脂、戒烟限酒。

4.斑块是否稳定？容易脱落不？  

  

 根据形态和回声特点，超声下斑块可分为：

①低回声脂质性软斑

②中等回声，富含胶原组织的纤维性扁平斑块

③强回声伴声影的钙化性硬斑块

④回声强弱不等的溃疡性混合型斑块

其中，软斑、扁平斑和混合斑属于不稳定斑块，是引起缺血性脑卒中的重要原因之一。（值得注意的是：判断这些斑块的种类，不是绝对的，因为它容易受仪器的类型、医生的操作水平和经验的影响） 。

怎样治疗颈动脉粥样硬化斑块？

01

改变不健康的生活方式

总体原则：控制危险因素，改善生活方式

无症状性颈动脉狭窄治疗的重中之重（单纯追逐药物/支架/手术疗效意味着舍本逐末，主次颠倒）

除了那些我们控制不到的危险因素（如，年龄、种族、性别等），调整健康的饮食习惯，戒烟限酒，适当参加体育活动，控制体重，定期监测记录血压、血糖、血脂水平，并控制达标（具体参见推文《关于卒中，你了解多少？》）

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1.高血压

高血压治疗方式包括生活方式调整+药物治疗。限制食盐摄入量、减少膳食中脂肪含量、适当锻炼运动。推荐家中长期自测血压。对于普通高血压患者，目标值应控制在140/90mmHg以下，对于伴有糖尿病或肾病的高血压患者，根据患者个体情况进一步降低。目前指南尚未针对无症状性颈动脉狭窄高血压控制目标作出推荐，但将其控制住140/90mmHg以下是合理的。

2.糖尿病

理想水平为空腹血糖小于6.1mmol/L，餐后2小时血糖小于7.8mmol/L，可根据情况，通过控制饮食、服用降糖药或使用胰岛素控制血糖。

3.吸烟  

戒烟！戒烟！戒烟！（重要的事情说三遍）

4.高脂血症  

对无心血管事件，但血总胆固醇升高或高脂血症伴有低密度脂蛋白升高者，应积极降脂治疗。血脂正常，但已发生心血管事件或高危的高血压患者、糖尿病患者，应服用他汀类药物及改变生活方式治疗。

5.身体活动  

健康成年人每周至少进行3-4次，每次至少40分钟的中高强度有氧运动，如：游泳，慢跑，骑自行车等。

02

降脂药物

当颈动脉动脉硬化斑块生长到一定程度，开始影响颈动脉的血流时，就必须进行相应的评估和治疗。严重的颈动脉狭窄通常可能出现一些非特异的症状如头昏、头沉，有时会出现短暂性脑缺血发作，甚至发生脑卒中。通常，当斑块生长导致血管管腔狭窄超过50%以上时，或者虽然狭窄程度不重，但属于不稳定斑块时，则应该进行积极的治疗。

评估他汀类药物治疗指征时，也应综合衡量4项指标（狭窄程度、血脂水平、危险因素、斑块稳定性）。

1.单纯的颈动脉斑块或狭窄＜50%，无缺血性脑卒中症状，血脂处于正常范围，指南推荐针对此类患者获益及风险综合衡量，考虑他汀类药物治疗问题。

2.对于颈动脉不稳定斑块或斑块伴狭窄＞50%以上，无缺血性脑卒中症状，无论血脂是否异常，均建议使用他汀类药物治疗，使低密度脂蛋白＜1.8mmol/L或基线水平的1/2。

他汀类药物有哪些？

阿托伐他汀钙、瑞舒伐他汀钙（指南推荐，其他的“钙”我就不打广告啦）

他汀类药物的安全性较高，绝大多数患者不会出现药物不良反应，但临床上也有较少的一部分患者在服用此类药物时会出现不同程度的不耐受，引发一系列不良反应，如：肝酶升高、肌痛、横纹肌溶解等。

因此，使用他汀类药物要有指征（又不是火锅，啷个能想吃就吃），用药期间要规律监测肝肾功、肌酶等相关指标。

他汀虽好

可不要贪吃哟~

03

颈动脉支架成形术/颈内动脉剥脱术

    当动脉斑块狭窄达到严重程度（≥70%）时，药物治疗效果不佳，同时伴有脑缺血症状时，就需要考虑进一步行手术治疗了。

目前最常用的两种术式分别为颈内动脉剥脱术（CEA）和颈动脉支架成形术（CAS）。这里不得不说一下，这个争论了几十年的话题——到底哪个更好？（这个问题就等同于，到底是考清华好呀还是考北大好呀？）

2015年，Lancet（柳叶刀）杂志（医学界的《人民日报》）发布一项全球多中心随机对照试验结果终结了这场漫长的纷争，研究证实两种方法的长期预后无明显差异。

因此，无论是颈内动脉剥脱术还是颈动脉支架成形术，从理论上对于患者长期预后无明显差异。在面临手术抉择时，可根据就诊医院条件及个体情况综合考量。

      

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        不知不觉间，本期小讲课又到了和大家说再见的时候了

老规矩，我们总结一下本期小讲课的重点

                  

      1.颈动脉斑块/狭窄是一种临床十分常见的病理改变，也是脑梗死的一个重要危险因素

      2.如果发现颈动脉斑块，首先应做到控制血压、血糖、血脂水平，戒烟限酒、合理运动等

3.并非所有的颈动脉斑块患者均需使用他汀类药物降脂治疗

4.严重颈动脉狭窄患者需要考虑行手术治疗（支架成形/内膜剥脱术）