为提高病历质量,加强对病历的管理,运动医学中心讨论制定了一系列优化管理病历条例及措施。
为确保病历资料的存放规范和安全,科室专设有病历柜巡查本并进行纸质版的班班交接记录,总务护士及时对病历柜进行上锁,每天3次清查病历数量,发现病历缺失及时查找,在本班未找到则应立即汇报护士长及住院总医师。白班病历柜放置护士站看管并有24小时监控保证安全,夜班则放置在医护办公室,关门上锁。另一方面要求各管床医生需要对运行的病历高度责任心,及时归放,巡查人员如发现散在的病历记录汇报,由住院总在晨交班上提出点名批评。
病历需要及时签字,未能及时签字第一次由住院总单独提醒,第二次发现晨会点名批评,第三次进入科室考评记录,涉及对出科、评优、晋升产生影响。
病历必须按照医院规定及时完成上交,未完成者第一次由科室晨会点名批评,第二次则进入科室考评记录。科室规定还包括如:新入院患者首次病程应在6小时内完成,大病历在24小时内完成;病程记录及手术记录应及时打印签字;手术核查书应在手术前、中、后及时三方签字等。
住院总在科室病历管理中担当重要角色,每周一、四对全部运行病历进行详细检查,并将病历自查问题记录在案,具体写明存在的问题、问题责任人及整改效果并第二日晨交班汇报。
由运动医学中心制定的《病区病历缺陷管理办法》及《病历管理的相关要求》于今年6月正式开始实施,目前科室病历管理办法运行良好,病历的良好管理不仅确保了运行病历的安全存放,且规范了病历的书写及签字上交等。受到了医护人员的好评。