１１月４日，由中华医院管理学会与拜耳中国医院发展基金共同主办的“２００５中国医院品牌管理发展交流论坛”在成都举行。虽然，对于医改方向问题的讨论似乎已告一段落，但面对新一轮的医疗体制改革，医院下一步该如何发展？这始终是每一位院长都必须面对的问题。今年曾有一个论坛提出医院管理改革是中国医疗卫生体制改革的基石，而在此次论坛上，四川大学华西医院的石应康院长和上海交通大学附属第六人民医院的何梦乔院长也不约而同地谈到了院长在医院管理改革中要重视的问题。
           
    中国人口众多，各种资源十分贫乏，社会保障、卫生资源更是如此。在政府投入不足的情况下，从资源的角度来考虑中国未来医疗卫生体制的改革，就需要在公益型与市场化之间寻找一个平衡点。而寻找的基础和依据就是我国的国情和资源。
          
    目前我国仅有基本医疗和基本医疗以外的医疗服务，实际上，当前国内人群收入的差距非常大，单一使用基本医疗服务难以满足各种经济收入水平人群的服务需求。因此，石应康认为，政府可以建立包括救助医疗、基本医疗、限制医疗和自费医疗在内的多种医疗服务体系来满足不同需求。
          
     救助医疗的对象为贫困人群，政府应该为他们建立专门的药品目录，提供相应有效、低廉的医疗服务，使其获得相对公平的健康保障。除了基本医疗以外，面对人们对健康和生命的追求，尤其是一部分已经富裕起来的人群，需要提供一些投入虽多、但医疗效果很好的服务项目，称为限制医疗。限制医疗可适当增加自付的比例，从资源的投入产出角度来制定不同比例的自费标准。而自费医疗则是指投入高、效果未必理想，或者是投入很高、有一定效果的医疗项目，这是为满足有支付能力的人群的一些特殊需要。
          
    政府应该明确三类医疗机构的定位，根据不同定位提供不同支持，以保证医疗资源的合理配置和使用。第一类，基层医疗机构，应该以防病防疫，健康教育为主。开展咨询服务以及救助医疗和门诊医疗。基层医疗机构的医务人员应该由国家承担人力费用。另外，我们要求小伤、小病不出社区，但如果基层医疗机构的医务人员要自己挣报酬的话，小伤、小病的概念一定会扩大化，反而增加了重复医疗的新环节。第二类，县、市级的地区医疗机构，以基本医疗，部分的救助医疗，或者一小部分限制医疗为主。第三类，区域性医疗机构。考虑到我们国家的资源，对于疑难危重病的病人应该集中起来进行治疗，降低基本运行成本，降低病人资源成本，提高医疗效果。医疗服务带有强烈的地域性特点。目前以市场划分为导向的医疗集团的做法值得商榷，更为合理的资源配置应该为建立区域为主的健康维持组织，以地域性医院带动和辐射地区医院，地区医院再辐射到基层医疗机构。#p#分页标题#e#
          
     因为西部的经济不发达，在整个医疗事业的发展中，如何更好地兼顾西部，扶持西部医疗的发展？石应康建议，更多地在急救转运和远程医疗上下功夫，投入产出的效果可能更好。

     全国现有４０００多家药厂，绝大部分都已经通过了ＧＭＰ认证，但药厂的生产线中，有不少是闲置的。如果政府委托第三方，如救助医疗的基金会再委托厂家生产，切断各种商业环节，使用效果好，价格低廉的药品，那么救助医疗的成本就可以大大下降。
         
      作为一个定位为疑难危重症治疗的医院，华西医院十几年来从１２５０张床扩大到４１００多张床，在这个过程中，医院的规模只是在原地扩展，没有进行兼并、重组。石应康说，如果兼并其他医院，由于定位不同，可能反而影响医院的发展。考虑到这一点，华西医院的扩张之路就选择扩大区域性医院规模，规范医疗干预方式，从而赢得规模资源效益。例如，医院规模扩大后，设施与设备得到很好的共享。１２年前，医院的固定成本占了除人力成本外整个运行成本的６０％，而变动成本只占３０％；而现在，由于一次性消耗材料以及各式各样的进口材料使用的增加，变动成本所占比例越来越高，但是固定成本所占的比例明显下降。同样，规模扩大了，人力成本也在降低，比如，１９９３年，医院共有１２３５张床，后勤工人包括临时工、合同工有４２０人；到２００４年，医院规模扩大到３４６６张床，后勤工人只有４５８个人，在１９９３年的基础上增加了３８个人。石应康说：“这些例子表明，医院规模扩大了，只要加强管理就可以取得很好的规模效益。”

      在医院的管理中，对人的管理非常重要。对人进行职业化培养和管理，华西医院已经进行了很好的尝试。对医疗人员，医院建立完整、规范的住院医生制度，把现在的学位培养和住院医生的培养结合起来。另外，医院还建立了专科经营助理的培养制度，目前共培养专科助理２７位，专科秘书３８位，他们已进入医院一线服务。可以说，专科经营助理对管理品质的提高起了非常好的作用，实现了把时间还给主任和护士长，把主任和护士长还给了病人的目的。

      现在很多医院都在进行ＩＳＯ９０００等体系的认证，这对规范医院的管理，提高运行效率是很重要的。但石应康认为，在建立更好的文本规范之前，要先对流程进行优化和再造。因为，如果医院的流程优化和再造没有做好，使用的一直是一个落后的流程，那么在这个基础上做ＩＳＯ９０００，就会把所有不符合服务要求的流程都用文本方式规定下来，就像用一个先进的外壳去包装一个落后的内核，到将来再要改造流程就会变得很困难。#p#分页标题#e#
         
      作为工作在一线的公立医院的院长，在医院的建设和发展中应该关注什么问题？在何梦乔看来，中国医疗改革已经引起了全社会的高度关注，“看病贵、看病难”问题成为院长无法回避的问题。虽然，这个问题并不是医院自己就可以解决的，但公立医院确实承担了一部分公益职能，是基本医疗的主要力量，国家突发事件的依靠对象，政府也通过公立医院来平衡当地整个医疗的价格、质量和服务等。那么作为由政府主导的公立医院的院长，在这些背景下，该如何管理好公立医院？

    何梦乔认为，院长必须要正确处理社会效益跟经济效益的关系，特别是两者发生矛盾时，必须把社会效益放在首位。
    随着经济的发展，医院也进入平稳发展时期，在这段时间内，医院从扩大规模走向效益内涵的建设，管理能力、水平的提高就成为摆在医院管理者面前的重要课题。
    前不久，上海、无锡等地已经启动“管办分离”，医院也要根据新的变化进行调整。何梦乔举了一个例子：目前，医院的领导班子可以自主决定财务预算，而医院的年度财务预算往往随着工作的进展，变动很大。如果在管办分离的情况下，医院的财务预算会受到严格的管理。像现在这样，事先做一个不细化的，不科学，没有预见性的方案，然后临时变化调整，肯定会出现很多问题。          
    具体到医院在管理方面可以进行的一些改革，何梦乔结合上海交通大学附属第六人民医院（以下简称六院）的情况进行了介绍。          
     医院管理职业化的问题，曾经有过很多讨论，何梦乔认为，职业化是未来的方向，但目前还很难做到。他说：“我个人认为，医院管理者最好还是要有医学背景。据我了解，５０％的美国医院院长都有医学背景。目前来看，我国医院的管理要全部职业化还做不到，但管理层把主要精力用于医院管理，这是可以做到的。”据何梦乔介绍，六院规定，正院长、业务副院长和后勤副院长必须用１００％的时间从事医院管理。科研副院长８０％的时间从事相关管理，负责临床医学中心兼任科主任的院长要有５０％的时间从事医院管理；医院中层则尽量导向职业化，确保８０％的时间从事管理工作。          #p#分页标题#e#
    何梦乔特别提到了对护士长和科主任管理能力的培养问题。对于护士长以上人员，医院分几批送去ＭＢＡ高级研修班学习。此外，六院也从社会招聘了一批管理专业的研究生，充实到医院的管理队伍中来，其中有不少就有医学背景。          
     在谈到医疗质量管理时，何梦乔有他自己的看法，他说：“在提高医疗质量的过程中，院长要注意以下问题：一是要加强对学科带头人和科主任的管理，必须制定一套严格的制度。二是要把医生、护士的时间还给病人。例如严格控制会议制度，周一到周五不允许随便招医生、护士长开会；继续教育也主要利用业余时间。三是要考虑建立良好的管理体制。比如，规定急诊必须有２４小时的值班护士长在保证医疗质量方面能起到很大的作用。”          
     医疗费用的增加有多方面的原因。何梦乔认为，医院并不是造成医疗费用急剧上升的主要原因，但医院是有一定责任的。这个问题也是医院管理改革时院长必须面对的问题。医院可以通过规范行医、提高医疗质量，降低并发症；适度控制进口、中外合资、国产药品及耗材的比例，或改变采购方式来降低医疗费用。另一方面则是要进行分配机制的改革。在六院，医务人员的分配从不与药费、检查费和材料费挂钩。谈到这个问题，何梦乔笑着说：“在这方面，我们医院做得还是不错的。在今年医院管理年的督导检查中，医院就把分配方案交给督导组检查，他们评价说，‘你们医院是很少几个敢于把分配方案交给我们检查组的单位。’”