卒中后如何用药？

脑卒中，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致脑组织局部血供障碍而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。其中缺血性卒中约占60-80%。卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点，卒中后规范的药物治疗（二级预防）是有效降低其复发风险的手段。但是，由于患者及家属对卒中预防认识不足，卒中后的用药十分不规范。而对于卒中患者，吃什么药、吃多久都会直接影响治疗的效果。

今天我们就先来好好学习一下缺血性卒中后到底应该服用哪些药物？

 Fig.1卒中康复时间框架

一、卒中后的基本用药

 

 “A-S-A” （抗血小板-他汀-降压）是卒中后治疗的三大基石，而且一般启动治疗后需要长期服用，不能随意停药。

（1）抗血小板药

  阿司匹林和氯吡格雷是目前最为常用，也是循证证据最多的抗血小板药物。对于非心源性卒中患者，指南推荐长期使用阿司匹林或氯吡格雷单药治疗作为二级预防的首选用药。对于一部分特殊的患者，早期需使用双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）治疗21天后，再改成单用阿司匹林或氯吡格雷。至于使用阿司匹林还是氯吡格雷，需要根据患者的具体情况分析。但是注意，这里是指脑梗后的患者，如果是健康人为了预防卒中，自己长期吃起阿司匹林是没得用的。存在一些卒中危险因素，到底要不要吃还是得医生根据卒中发生的风险，权衡利弊后选择。

（2）他汀

  他汀是临床上最常使用的降脂药，卒中后他汀治疗能降低心血管事件的复发风险，改善其预后。而且卒中后越早启动他汀治疗，患者获益越多。然而，启动治疗后，住院期间或者出院后自行停药会显著的减少这些获益。因此，对非心源性卒中患者推荐长期使用他汀药物治疗来降低卒中和心血管事件的发生。

Fig.2 他汀类药物机制

（3）降压药：

  高血压是导致卒中发生最重要的危险因素，发生卒中的患者中70%合并高血压。因此，卒中患者即使住院期间没有发现高血压，也需要定期监测血压。目前指南推荐卒中病情稳定后，若血压持续≥140／90 mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。降压药种类繁多，降压效果也有差异，具体选择何种药物要专科医生决定，不能看别人吃啥你吃啥。

  降压的目标值一般为140/90mmHg以下，但不同人群也有不相同，如糖尿病或合并蛋白尿的患者可控制在130/80mmHg。推荐首先使用家庭自测血压计监测血压，每日早、晚各测量2 ～ 3次， 间隔1 min，取平均值；血压控制良好时，每周至少测量1天。

（4）抗凝药：

  房颤是导致心源性卒中的主要原因，已有大量的临床研究证实房颤患者的卒中预防抗凝治疗优于抗血小板治疗，而且国外众多指南也一致推荐卒中合并房颤的患者应该抗凝治疗。对伴有心房颤动的缺血性脑卒中患者，我国首先推荐使用华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。新型口服抗凝剂（NOACs）可作为华法林的替代药物，与华法林相比，NOACs安全性好、药物食物相互作用较少，无需频繁检测,无需调整剂量，但是也更贵；目前常用的NOACs主要包括达比加群和利伐沙班。

二、其他心血管危险因素的控制

  心血管危险因素是导致卒中发生最重要的原因，研究发现10个常见的可控心血管危险因素（如高血压、糖尿病、心脏病、超重或肥胖、缺乏运动等）可解释90%以上的卒中发生。因此对于合并相关危险因素的患者，应积极的采取干预措施，控制好这些卒中危险因素，降低卒中发生的风险。

Fig.3 中风风险因素

此外，卒中患者应与医生建立长期的联系，定期到专科门诊进行随访。评估疾病的控制情况，治疗效果，及时调整用药以及监测用药过程中可能出现的不良反应，制定未来规范的治疗方案。

三、常见问题

现在了解了哪些是应该服用的药物，但是这些药该吃多久也是患者一直困惑的问题，那我们现在就来理一理这些常见的问题：

问：医生，我已经出院了，感觉脑梗已经好掉了，药就不用吃了吧？

答：目前出院一般只能给患者带2周的药，很多人就以为药吃完了就可以停药了。但是，脑梗死的治疗除了促进此次神经功能的恢复外，更重要的是为了预防未来卒中事件的发生。因此，对于这些基本用药如果没有禁忌症或者严重并发症是要长期服用的。

问：医生，我血脂是正常的，为什么还要吃他汀？

答：他汀除了降脂作用外，还具有稳定斑块、降低卒中发病严重程度、改善预后以及降低卒中复发风险等多重保护作用；而且，是否使用他汀治疗除了看血脂情况还要依据个体发生心血管疾病的风险来决定，合并心脑血管事件病史的患者是未来发生心血管疾病的高危人群，应长期使用他汀来降低心脑血管事件的发生风险。长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的，但是治疗期间要定期检测相关的指标。如果出现相关的不良反应，应及时就诊评估是否需要停药。

问：血压正常了，为什么还要吃降压药？

答：除了少数几种继发性的高血压，高血压无法从根源上治愈。血压正常只是药物控制的结果，一旦停药血压很可能会反弹，有些药物还会出现严重的停药反应。突然停药导致血压大幅度波动，会加重对心、脑、肾脏等重要器官的损害。血压正常，说明目前使用的降压药物种类和剂量都比较合适，若发生血压过低或血压控制不佳时应及时就诊调整药物，而不是自行停药。

可是医生，除了你说的上面这些治疗药物，我听说还有一些卒中预防偏方啊，你看看靠不靠谱？

偏方一：每年冬天定期输两天液可以预防再发卒中？

答：。全球范围来看，25岁以后的终身卒中风险约为25%，在中国卒中发生的终生风险全球第一，高达39.3%。由于卒中急性期住院期间有些患者会通过静脉输液治疗改善神经功能的恢复，但是仅限于急性期。目前并没有证据证实预防性的使用活血化瘀的药物能预防卒中的发生，输液用的一般多是活血化瘀中药注射剂，或者西药的扩血管药物，其作用机理是暂时性地扩张血管、降低血液粘稠度、增加循环血容量、改善脑灌注，只会起到短暂的治疗作用，并不能预防卒中的发生。

偏方二：中风不可怕，就怕不用三七防！平时经常吃点三七粉或者保健品，保证不得卒中？

答：三七具有活血化瘀以及一定的心血管保护作用，但是目前并没有证据表明预防性的使用三七能预防卒中的发生。而且，三七粉每次用量不容易确定，长期及过量使用还会导致出血风险的增加。其次，保健品不同于药品，虽然能调节人体的机能，但不以治疗疾病为目的。因此，到底该不该服用保健品，应根据其适应症及自身需求合理选择，但是不能当做治疗药物长期使用。

总之，正确的认识卒中，控制好卒中危险因素才是最好的预防方法。该吃的药物按时、按量吃，没有证据的药物不随便吃。