卒中患者背后隐形的杀手——卒中后抑郁 - 四川大学华西医院

卒中是导致我国居民残疾和死亡的首要原因，而卒中后抑郁是卒中最常见的并发症之一，约1/3的卒中患者会发生卒中后抑郁。如未及时发现和治疗，将影响卒中患者神经功能的恢复和回归社会的能力。但是由于目前普遍对卒中后抑郁的认识和诊断不足，导致患者的病情迁延，严重影响其生活质量。

对于“卒中后抑郁”的概念很多人都缺乏认识，觉得“卒中病人毕竟生病了，有点不开心也是正常，过一段时间自然就好了”，其实不然，卒中后抑郁的患者症状多不典型，容易被误认为是普通的情绪不良。卒中后抑郁本质上是抑郁症的一种特殊类型，因此，了解卒中后抑郁首先要从抑郁说起。

卒中后抑郁什么时候会发生？哪些人容易发生卒中后抑郁？

卒中后的前三个月，患者罹患抑郁的风险为正常人群的9倍；PSD的风险与个体既往是否罹患抑郁及卒中严重度密切相关。此外，遗传因素、年龄、女性、躯体及精神疾病史、卒中类型及病变位置、残疾程度、家庭和社会支持与PSD的发生相关。PSD主要发生在卒中后1年内，有调查显示，在中国PSD的患病率是45.79%，其中有34.21%为早发PSD（<2个月），11.58%为晚发PSD（≥2个月）。

卒中后抑郁对患者影响很大吗？怎样识别卒中后抑郁呢？

研究表明:合并PSD的患者较无PSD的患者，死亡风险增加50%、复发风险增加1.49倍、致残率增加、认知损害加重。

PSD的表现一般分为核心症状和非核心症状：

核心症状：

大部分时间内总是感到不开心、闷闷不乐，甚至痛苦

兴趣及愉快感减退或丧失

易疲劳或精力减退，大部分时间感到生活枯燥无意义、度日如年

经常想到活在世上没有什么意义、甚至生不如死

非核心症状：

生理症状，如体重减轻、入睡困难、眠浅多梦

紧张不安、焦虑和运动、性激越等

其他症状，如犹豫不决、自我评价降低，自责，自罪，无价值感，自杀

但是其症状多样且不典型，很多卒中患者因为言语或者认知功能受损，无法表达自己的症状，因此需要医师和家属更细致的观察和询问，才能早期识别和诊断。临床上常用“90秒四问题提问法”（表1）或PHQ-9量表（表2）的前两项（①做什么事都没兴趣，没意思；②感到心情低落，抑郁，没希望）回答来初步筛查可疑的PSD患者，若均为阳性则需要使用抑郁症状评估量表进一步评估抑郁严重程度。

表1 90秒四问题提问法

问题	阳性
过去几周（或几个月）是否感到无精打采、伤感，或对生活的乐趣减少了？	是
除了不开心之外，是否比平时更悲观或想哭？	是
经常有早醒吗（事实上并不需要那么早醒来）？	是（每月超过1次以上为阳性）
近来是否经常想到或者没意思？	经常或“是”

注：90秒四问题量表使用说明：如果回答均为阳性，则需要进一步的量表评估

表2 患者健康问卷9项（PHQ-9）量表

问题	选项
1.做事提不起劲或没有兴趣	①完全不会	②好几天	③一半以上的天数	④几乎每天
2.感到心情低落、沮丧或绝望	①完全不会	②好几天	③一半以上的数	④几乎每天
3.入睡困难、睡不安或睡眠过多	①完全不会	②好几天	③一半以上的天数	④几乎每天
4.感觉疲倦或没有活力	①完全不会	②好几天	③一半以上的数	④几乎每天
5.食欲不振或吃太多	①完全不会	②好几天	③一半以上的数	④几乎每天
6.觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望	①完全不会	②好几天	③一半以上的数	④几乎每天
7.对事物专注有困难，例如读报纸或看电视时	①完全不会	②好几天	③一半以上的数	④几乎每天
8.动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常	①完全不会	②好几天	③一半以上的数	④几乎每天
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头	①完全不会	②好几天	③一半以上的数	④几乎每天

分数相加所得分值意义，参见一下结果分析：

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「PHQ-9量表评分标准」

分值	结果分析	治疗建议
0-4分	没有抑郁	无
5-9分	轻度抑郁	观察等待：随访时复查PHQ-9
10-14分	重度抑郁	制定治疗计划，考虑咨询，随访和/药物治疗
15-19分	中重度抑郁	积极药物治疗和/心理治疗
20-27分	重度抑郁	立即首先选择药物治疗，若严重损伤或对治疗无效，建议转移至精神疾病专家，进行心理治疗和/综合治疗

卒中后抑郁该如何治疗？

卒中后抑郁根据其严重程度可选择心理治疗、药物治疗和康复训练等一种或多种治疗手段综合治疗。

单一心理治疗: PSD症状较轻且不伴认知与交流障碍者可考虑

药物治疗和（或）联合心理治疗: 症状较重且严重影响卒中康复、日常生活及社会功能者，或者心理治疗疗效不佳者，可考虑。

认知行为治疗、动机性访谈和问题解决疗法: 用药依从性差、药物应答不良或不宜采用药物治疗的PSD患者可用。

卒中后抑郁患者的康复也离不开家庭和社会的支持

首先家庭成员一定要多关心病人，给予其生活上的照顾（例如提供温馨、舒适、安静的生活环境），鼓励病人力所能及地参加社会活动。家庭成员在患者康复阶段尤其是出院后与患者接触最为紧密，应密切关注病人病后的精神状态，做到早发现、早治疗。

另外，单位的领导和同事或朋友的关心与开导，有利于减轻和消除病人的不良情绪。

所有的卒中患者都应该接受多时点的PSD筛查，更早获得关注和治疗。重视卒中后抑郁的治疗，有助于患者更早恢复和回归社会。

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