近日，四川大学华西医院心脏大血管外科主动脉微创治疗团队胡佳教授联合心脏内科冠脉介入团队李晨教授成功为一名主动脉弓部动脉瘤合并冠心病的高龄高危患者实施了全股动脉入路体外双开窗主动脉腔内修复治疗，仅通过两个穿刺点极微创地完成了弓部动脉瘤的腔内修复。这是西南地区首例全股动脉入路主动脉弓上分支重建手术，该手术同时在中国微创心血管外科大会上向全国同行专家实时转播，是四川省内首次在全国大会上直播主动脉微创手术，手术的成功实施标志华西医院心脏大血管外科主动脉微创技术达到了国内领先水平。
手术现场
大会转播实况
患者今年已经81岁高龄，近3个月时常感受到胸背部疼痛，并且出现了声音嘶哑的症状，这次因为疼痛突然加剧急诊送入当地医院治疗，当地医院诊断为主动脉弓部动脉瘤合并冠心病可能。通过当地医院治疗，患者的疼痛虽然已经控制稳定，但其弓部动脉瘤依旧是尚未拆除可能随时爆炸的“定时炸弹”，需要进一步手术治疗，患者家属带着迫切的手术意愿慕名前往胡佳教授门诊。胡佳教授仔细评估了外院CT，认为患者高龄、合并基础疾病较多，开胸手术难度大、风险高，可以考虑采取腔内修复微创化治疗弓部动脉瘤，降低患者围术期风险。重获希望的患者立即转入我院进一步评估。
入院后我院夹层动脉瘤增强CT显示患者弓部动脉瘤巨大，最大截面直径达6.4*5.6cm，随时都有破裂风险，亟需手术治疗。但弓部动脉瘤的形态位置异常复杂，不仅瘤体巨大，而且紧邻主动脉弓上的左颈总动脉和左锁骨下动脉。同时，术前冠脉CT结果显示患者合并冠状动脉三支病变。既往有哮喘病史，近期间断有发作。
术前冠脉CT三维显示冠脉病变
鉴于患者病情复杂，胡佳教授团队在术前联合心脏内科李晨教授、麻醉科彭玲教授对手术方案和术中管理进行了详细讨论。通过比较杂交手术、支架原位开窗和体外开窗不同手术方案的利弊，同时考虑到如果同期植入冠脉支架后高强度的抗凝会增加颈部切口、血管吻合的出血风险。最终一致决定，术中由李晨教授先进行冠脉病变处理，然后由胡佳教授实施支架自显影定位法辅助体外双开窗主动脉腔内修复+弓上分支重建，仅通过股动脉和左肱动脉两个穿刺点极其微创化的完成整个手术。全股动脉入路更加微创，不需要颈部切口，但是该方法对主刀医生术前CT评估和空间立体思维要求较高，一旦预开窗与弓上分支开口对位不良，则可能导致脑缺血甚至永久性神经系统并发症，因此介入经验较少的医院不敢轻易尝试这种方法。
复杂主动脉弓部动脉瘤
手术当天，李晨教授团队首先进行冠脉造影确诊患者有冠心病，回旋支和右冠的开口都存在20-30%左右的狭窄，最严重的是他的前降支已经完全闭塞，但所幸是慢性闭塞，侧支循环已形成，暂时无需植入支架。
术中冠脉造影
明确冠脉病变后，胡佳教授团队接手进行患者的弓部动脉瘤腔内修复手术。首先，在体外将预计使用的主体支架在体外先释放出来一部分，按照术前测量案，结合主体支架锚定位置、各分支动脉间距离、直径和开口方向等一系列数据，准确在主体支架对应位置上预开两个窗口（6mm窗口对应直径约为7mm的左颈总动脉，8mm窗口对应直径约为10mm的左锁骨下动脉），然后再将主体支架收回输送器。
支架体外预开窗
然后，穿刺右股动脉和左肱动脉建立轨道并行全主动脉造影，并依次植入远端限制性支架和近端主体支架，通过支架自显影定位法辅助体外开窗最大程度对准弓上目标分支动脉开口，确认位置后释放支架封闭动脉瘤腔。其次，将导丝导管经右股动脉分别选入左颈总动脉和左锁骨下动脉体外预开窗口，植入支架重建分支动脉。最后，再次造影确认手术效果良好，瘤体完全被封闭，弓上分支动脉血流通畅，无内漏发生。
这一手术同时在中国微创心血管外科大会上向全国同行专家实时转播，术前手术方案制定周密，体外开窗准确细致，体内释放定位精准。操作过程中胡佳教授也全场细致地讲解了这一手术的难点要点，获得会上所有专家的一致好评，展示了我院心脏大血管外科主动脉微创治疗团队微创化、精准化处理复杂主动脉弓部病变的精湛技术，这也是省内首次在全国大会上进行主动脉微创手术的实时转播。
术中造影
最终，在心脏大血管外科胡佳教授、心脏内科李晨教授、麻醉科彭玲教授和手术室团队的多团队通力合作，胸外监护室曹舸教授以及重症监护和心外病房护理团队的精心护理下，患者术后顺利恢复，术后仅一天便转回了普通病房，并于术后第三天顺利出院。全股动脉入路主动脉弓腔内修复技术治疗像患者这样高龄高危复杂病变的成功案例在国内外均属罕见，目前国内也只有心血管外科的数家顶级医疗中心可以完成如此高难度手术。体外预开窗技术对外科医生术前影像学分析和空间立体感要求极高，尤其是主动脉弓上分支，一旦对位不良则可能导致不可挽回的后果。该手术的顺利实施及成功转播展示了华西医院心脏大血管外科在主动脉微创治疗的造诣。
参考文献
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