一、什么是公立医院内部控制

为实现合法合规、风险可控、高质高效和可持续发展的运营目标，医院会建立一种内部相互制约、相互监督的业务组织形式和职责分工制度，这就是公立医院内部控制；内部控制建设通过制定制度、实施措施和执行程序，对经济活动及相关业务活动的运营风险进行有效防范和管控。

按照国家的顶层设计，内部控制建设被作为推动公立医院高质量发展的重要手段之一，与健全运营管理体系、加强全面预算管理、健全绩效评价机制并称为“提升公立医院高质量发展新效能的四驾马车”。作为风险管理的一种手段，完善内部控制机制能够增强医院应对风险的能力，确保在复杂多变的医疗环境中稳健运行，为患者提供更加安全、高效、优质的医疗服务。因此，加强医院内部控制建设是提升医院管理水平、保障医疗安全、促进医院可持续发展的重要基石。

二、什么是内部控制手册

《内部控制手册》（以下或简称《手册》）是内部控制建设成果的重要载体。手册包含各业务板块主要风险、控制目标、不相容职务、业务流程图、风险控制矩阵、控制文档、制度依据等内容。其中，业务流程图和风险控制矩阵是核心内容。

不同于一般办事流程，《手册》的流程图关注业务的全流程，展示不同部门（岗位）的职责划分，同时凸显流程风险点及其管控措施。风险控制矩阵是流程图中风险点R和控制措施C的注释，对每项控制措施的5W1H(时间、地点、责任人、控制对象、怎么控制、控制目的）做了详细描述。

国内差旅费报销流程图

国内差旅费报销流程风险控制矩阵（节选）

三、如何编制高质量的《手册》

2018年，医院着手开始编制《手册》1.0版本，包含8个业务板块，覆盖96个业务流程。编制采用的模式是，确定一个部门牵头主笔一个业务板块。实践发现，很多业务流程涉及多个部门，而牵头部门对相关流程的全貌了解不够，造成内控流程图和矩阵出现较多误差。

2023年，医院着手开始编制《手册》2.0版本，包含17个业务板块，覆盖300余个业务流程。编制采用的模式是，创新地将“征求意见”环节引入手册编制工作，通过增加“交叉互审”的四步走工作方式，使得编制工作保质保量有序推进。

“交叉互审”即各板块牵头部门首先完成流程图的初稿绘制，并经其部门负责人对流程图中涉及到本部门的内容签字确认后，再交由该流程图中其他所涉部门完成其自身部分的签字确认，这两步完成后，流程图即完成定稿；由各板块牵头部门再牵头编制控制矩阵初稿，并按上述同样顺序，完成控制矩阵的定稿，每个流程都经相关部门签字确认，准确性和权威性极大提升。

对于在交叉互审的过程中，出现的部门职责划分不明确、各方对职责理解存在争议的情况，院领导会召集集中讨论会，及时解决关键流程的重要争议，高效推动项目进展。

• 建队伍

要想把内部控制建设落到实处，就一定要组建一支高效的内控员队伍，形成独有的内控建设团队文化。

胡洋洋：“我是医院的第一批内控员，牵头资产管理业务板块的内部控制工作。作为注册会计师，我本身具有一定的内部控制基础理论知识，成为内控员后接受到了更系统的培训、获得了更多实践的机会。对我本人的管理思维有很大地提升，医院的资产管理工作也在内控的框架下逐步规范。”

黄红梅：“随着国家卫健委明确将互联网医疗业务纳入内部控制建设范围，我也有机会成为了一名内控员。我们互联网办公室成立不久，正值建章立制的关键时期。有了内控知识的加持，我们的风险意识有所增强，管理思路越发清晰。完成内控工作的过程也是和各部门加强沟通协作的过程。我们很感谢这项工作搭建的平台。”

内控员队伍促进了各部门内控建设的协同配合，是我院内控建设持续、稳定、高质量开展的重要保障，同时他们也在各自的岗位上不断成长。

• 强培训

内控办公室面对内控领导小组、工作小组、内控员团队等不同群体设计不同的培训内容，构建完备分层的培训体系。

针对内部控制领导小组：着重从宏观层面、管理层面开展内部控制建设意义的讲解，主要传递国家政策内容和要求；

针对内部控制工作小组：着重从中观层面进行讲解，包含内部控制的理论、我院内部控制的发展历程等，着重于具体操作时的总框架和布局；

针对内部控制内控员团队：着重从微观层面进行讲解，包含内控手册编制的操作培训，包括如何绘制流程图、编制控制矩阵等等。

图  内控办公室牵头开展培训

《四川大学华西医院内部控制手册》2.0版将于2024年完成编制。

国家政策层面，医院开展内部控制建设进一步规范了医院经济活动及相关业务活动，有效防范和管控了内部运营风险，建立健全科学有效的内部制约机制，促进医院服务效能和内部治理水平不断提高，达到了《公立医院内部控制管理办法》等相关政策的要求。

医院层面，内部控制手册编制推动了医院相关部门的管理制度按照医院制度管理办法要求，以红头文件的形式正式发布，让工作有据可依。

部门层面，内部控制手册编制的过程也是业务流程梳理的过程，医院重要业务的风险识别及控制活动设计在这个过程中有机会查漏补缺。

未来，我院的内部控制建设还将持续深化，采用电子化内控手册，不仅有助于及时更新，也大大提升了查询的便利性，提高内控底稿生成和内控评价的效率。